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Dépistage cancer du sein
Questions/Réponses

1. Quels sont les outils de dépistage du cancer du sein 2. Pourquoi est il proposé la plupart du temps de faire une mammographie à partir de 50 ans et non pas avant ?
3. Quels sont les conseils en matière de dépistage pour les femmes de moins de 50 ans ?
4. Le diagnostic peut il être établi avec certitude à partir d’une mammographie ?
5. Comment dépiste-t-on une anomalie bénigne ?
6. Pourquoi est-il important de connaître le plus rapidement possible la nature de l'anomalie?

Quels sont les outils de dépistage du cancer du sein ?

La palpation du sein est un examen pratiqué chaque année par votre médecin ou par votre gynécologue. Il s’adresse à toutes les femmes, à partir de 35 ans. En palpant vos seins, le médecin peut identifier une grosseur inhabituelle.

La mammographie est un examen radiologique des seins qui permet de révéler des lésions de très petite taille, à partir de quelques millimètres. Ces lésions sont souvent alors indétectables à la palpation. Les personnes qui ont une lésion maligne de quelques millimètres ne développent en général aucun signe visible de maladie. Les anomalies détectées en mammographies comprennent soit des « opacités », sortes de taches visibles sur la radio, soit des microcalcifications, petits dépôts calciques, soit des anomalies architecturales, c'est-à-dire des zones ou le sein n’apparaît pas régulièrement réparti.
 
L’échographie est un examen complémentaire à celui de la mammographie, non utilisée en première intention pour le dépistage du cancer du sein mais seulement en cas d’anomalie mammographique. Il s’agit d’ultrasons non irradiants qui permettent d’analyser plus en détails une tache (« opacité ») ou une anomalie architecturale qui a été détectée par une mammographie. L’échographie ne remplace pas la mammographie car il ne permet pas de détecter les micro-calcifications, très importantes en dépistage.
L’immense majorité des grosseurs identifiées en mammographie courante ne sont pas des tumeurs cancéreuses, mais des kystes bénins (apparaissant alors comme liquidiens en échographie) ou des lésions mammaires bénignes de type adéno-fibrome par exemple ou nodule de « mastose » (remaniements bénins apparaissant alors comme solides en échographie). Très rarement, la masse ou les calcifications détectées vont s’avérer suspectes et conduire à des investigations complémentaires : soit contrôle quelques mois plus tard si l’anomalie apparaît comme hautement probablement bénigne, soit ponction pour analyse si la nature ne peut immédiatement être précisée.

La cytoponction est un prélèvement de quelques cellules fait avec une aiguille très fine, ne nécessitant pas d’anesthésie locale, et permettant une analyse de ces quelques cellules au microscope. La technique de ce type de prélèvement est rapide, de l’ordre d’une heure environ.

La biopsie est un prélèvement du tissu mammaire réalisé avec une aiguille ou un petit pistolet automatique. Cette aspiration se fait avec une simple anesthésie locale. Elle ne nécessite pas d’anesthésie générale et ne provoque pas d’effets secondaires. L’aiguille est introduite dans la tumeur qui a été détectée par un examen mammographique, échographique ou clinique.
L’analyse du prélèvement au microscope, après technique particulière nécessitant plusieurs heures voire jours, permet de déterminer si le tissu est ou non cancéreux et donc de formuler un diagnostic définitif.

L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) peut être quelquefois utilisée pour préciser la nature de lésions mammaires mal caractérisées par la mammographie ou l’échographie. L’IRM est strictement indolore. Elle nécessite une injection de produit de contraste. L’examen dure environ 30 minutes.

Pourquoi est il proposé la plupart du temps de faire une mammographie à partir de 50 ans et non pas avant ?

Le cancer du sein concerne dans la grande majorité des cas les femmes à partir d’une cinquantaine d’années. En réponse à cette vulnérabilité, un programme de dépistage national a été mis en place pour les femmes âgées de 50 à 74 ans. Toutes les femmes à partir de 50 ans reçoivent tous les deux ans une invitation gratuite pour une mammographie. Cette invitation est accompagnée d’une liste de radiologues de leur département participant à la campagne de dépistage nationale, où elles pourront désigner le radiologue de leur choix.
Avant 50 ans, le cancer du sein est beaucoup plus rare. Par ailleurs, les seins sont également plus denses et la mammographie par là même moins performante.
Au delà de 74 ans, le cancer du sein reste fréquent mais il est relativement indolent et souvent aisément dépistable par un examen clinique seul. Pour ces raisons, les programmes de dépistage sont aujourd’hui limités aux femmes de 50 à 74 ans.

Quels sont les conseils en matière de dépistage du cancer du sein pour les femmes de moins de 50 ans ?

Il est essentiel qu’une femme consulte au moins chaque année son médecin ou son gynécologue pour faire examiner ses seins. En cas de doute ou d’anomalie, ce médecin pourra alors programmer des examens complémentaires, dont une mammographie. Certaines femmes considérées comme à risque particulier se verront proposer dès 40 ans, voire avant, des mammographies systématiques de dépistage tous les 2 ans voire tous les ans. C’est le cas en cas d’antécédents familiaux évoquant une prédisposition héréditaire au cancer du sein.

Le diagnostic du cancer du sein peut il être établi avec certitude à partir d’une mammographie ?

La mammographie a ses limites et ne permet en aucun cas à elle seule d’établir un diagnostic. Dans le système de dépistage mis en place en France, une double lecture (second radiologue relisant systématiquement les examens) est établie, voire quelquefois une triple lecture lorsque les deux premiers radiologues ne portent pas des conclusions concordantes. Le résultat de mammographie est classé selon la classification des radiologues américains « Birads ACR » maintenant adoptée par le système de dépistage français, qui comporte six catégories avec des anomalies très précisément décrites :
  • Birad ACR1 : mammographie strictement normale sans aucune anomalie même bénigne, surveillance standard tous les deux ans
  • Birad ACR2 : mammographie bénigne avec une/des image(s) typiquement classées bénignes, surveillance standard
  • Birad ACR3 : mammographie comportant une anomalie de signification incertaine mais bénigne à plus de 95%, un contrôle à 4 ou 6 mois est alors recommandé, une biopsie ou cytoponction ne sera pratiquée que dans des cas très particuliers (risque important de cancer du sein en raison d’antécédents particuliers)
  • Birad ACR4 : mammographie comportant une lésion douteuse nécessitant biopsie  ou cytoponction (ou chirurgie d’emblée si biopsie impossible). Cette lésion est maligne dans environ 40% des cas
  • Birad ACR5 : la mammographie comporte des anomalies très suspectes, qui s’avéreront malignes dans plus de 95% des cas.
  • Birad ACR0 : la mammographie est incomplète et des examens complémentaires sont nécessaires pour classer l’examen dans les catégories sus-citées : agrandissement mammographique sur une zone donnée, ou échographie complémentaire.

C’est soit le radiologue, soit le médecin référent de la patiente qui lui communique le résultat de la mammographie et la nécessité éventuelle d’examens complémentaires.
Dans les catégories ACR4 et ACR5 (exceptionnellement ACR3), un prélèvement va être nécessaire. Aujourd’hui, dans la grande majorité des cas, le diagnostic pourra être établi par une ponction cytologique ou une biopsie pré-opératoire. Exceptionnellement, la chirurgie doit être faite d’emblée car la lésion n’est pas biopsiable. De nombreuses interventions pour lésions bénignes sont donc maintenant évitées grâce à ce système de prélèvement simple sous anesthésie locale.

Ce n’est pas parce qu’une anomalie a été détectée qu’il s’agit forcément d’un cancer.

Avec le temps, les tissus du sein se modifient et ce processus courant et banal entraîne des modifications de la glande mammaire regroupées sous le terme de mastopathie. La mastopathie est un terme générique qui désigne toutes les anomalies du sein à l’exception du cancer. Ces anomalies revêtent des formes diverses : lésion bénignes, kystes, fibrose.
L’immense majorité des anomalies détectées en mammographie sont bénignes, regroupant les kystes purs, mastopathies fibrokystiques, microcalcifications bénignes nommées « adénosiques », etc. L’ensemble de ces lésions sont classées ACR2 comme on l’a vu précédemment et ne donnent pas lieu à des investigations complémentaires.

Comment dépiste-t-on une anomalie bénigne ?

Ces anomalies dans certains cas sont identifiées par un examen mammographique. C’est le cas par exemple de l’adénofibrome calcifié, l’hamartome.
L’adénofibrome est une petite boule solide qui se développe vers l’âge de 30-35 ans dans la glande mammaire et qui est liée à une prolifération du tissu conjonctif, c'est-à-dire le tissu de soutien, et du tissu glandulaire. Ces petites boules ne se transforment pas en cancer. Dans beaucoup d’autres cas, en complément d’une mammographie, un examen échographique permet d’identifier un kyste. Le kyste est une poche de liquide que l’on observe plus fréquemment chez les femmes à partir de 40 ans. Un kyste pur est totalement bénin. On ne le ponctionne que lorsqu’il est sous tension et cause des douleurs mammaires, avec pour objectif unique de soulager la patiente.
Les micro-calcifications peuvent représenter un signe d’anomalies parfaitement bénignes (le plus souvent) ou quelques fois suspectes. Elles aussi sont classées selon des critères stricts de la classification Birad ACR en fonction de leur bénignité totale ou éventuel caractère suspect.

Pourquoi est-il important de connaître le plus rapidement possible la nature de l'anomalie?

Le dépistage permet de déceler des anomalies bénignes et des lésions malignes. De récentes études ont montré que le dépistage précoce des tumeurs cancéreuses a contribué à l’amélioration des taux de guérison des cancers du sein pris en charge dans les pays occidentaux.
En cas de lésions malignes, le pronostic de la tumeur varie avec la taille de celle-ci. Le dépistage de lésions les plus petites possibles, améliore donc forcément le pronostic de la maladie. Les lésions de petite taille à faible risque de rechute ne vont pas obligatoirement nécessiter certains traitements adjuvants (« préventifs ») lourds de type chimiothérapie.
De la même façon, le traitement conservateur (conservation du sein) n’est faisable que pour des lésions de relativement petite taille, de même que certaines techniques de type ganglion sentinelle permettant d’éviter des complications de la chirurgie axillaire. Il est donc intéressant à la fois en termes de pronostic, mais aussi de lourdeur de traitement local comme général, de diagnostiquer le plus tôt possible une lésion du sein.
Lorsqu’une anomalie est détectée et qu’elle nécessite des investigations complémentaires, il est préférable de les réaliser dans un délai raisonnable n’excédant pas quelques semaines, afin que le bénéfice éventuel d’un dépistage précoce ne soit pas perdu. Sauf dans quelques très rares cas particuliers, même un diagnostic de cancer du sein ne représente pas ensuite une urgence thérapeutique. Cependant, la prise en charge thérapeutique la plus rapide possible s’avère très importante, ne serait-ce qu’en raison des conséquences psychologiques difficiles de l’attente.
Toutes les équipes font donc leur maximum pour que les patientes soient prises en charge le plus rapidement possible, que ce soit pour un diagnostic en cas de lésion suspecte, ou pour un traitement en cas de cancer avéré ou de lésion précancéreuse nécessitant une prise ne charge.
Page modifiée le 18/12/2013 Haut de page Imprimer la page
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