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Cancer du sein
les traitements

Cancer du sein localisé

Le traitement d’un cancer du sein localisé comprend en principe au minimum une chirurgie, qui est le plus souvent complétée par un/des traitements complémentaires préventifs de rechute nommés traitements « adjuvants » (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées).



Chirurgie

La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement du cancer du sein localisé, il est exceptionnel qu’elle ne soit pas indiquée.
Elle est assurée selon les besoins spécifiques de la patiente, par des chirurgiens sénologues, souvent  formés à la chirurgie plastique oncologique ou même exerçant intégralement en chirurgie plastique et reconstructrice.
Une équipe chirurgicale complète et pluridisciplinaire est présente à Gustave Roussy, au sein du Département de Chirurgie.

Traitements « adjuvants »

Un traitement « adjuvant » est un traitement que l’on va administrer après que le cancer ait été traité localement en totalité (chirurgie généralement) en vue de prévenir une éventuelle rechute.
Il peut s’agir de :
Chacun des traitements adjuvants diminue le risque de rechute de la maladie et augmente les chances de guérison. Les effets bénéfiques de ces traitements sont, au moins partiellement, additifs entre eux, ce qui explique que le fait de recevoir l’un des traitements ne dispense pas forcément des autres. Les taux très importants de curabilité des cancers du sein aujourd’hui sont liés, en dehors du dépistage précoce bien sûr, à l’apport de chacun de ces médicaments.

Les choix d’administration seront individualisés en fonction des caractéristiques du patient et de son cancer, selon les principes généraux décrits ici.

Chimiothérapie

La chimiothérapie « adjuvante » a fait ses preuves depuis longtemps pour la prévention des rechutes de cancer du sein, dans de très nombreux cas, chez des centaines de milliers de femmes. Cette chimiothérapie a pour but de supprimer d’éventuelles cellules tumorales résiduelles non détectables. La diminution du risque de rechute peut varier selon les cas de 5 à plus de 50%. Aussi la chimiothérapie est-elle souvent proposée après la chirurgie à titre de traitement complémentaire préventif, ou même quelquefois avant la chirurgie.
Quand une chimiothérapie « adjuvante » est-elle proposée ?
  • En cas de cancer infiltrant seulement (aucun intérêt dans les cancers in situ qui ne présentent pas de risque de métastase en l’absence d’infiltration)
  • Si un bénéfice potentiel en est attendu (diminution significative d’un risque théorique de rechute)
  • Chez les femmes dont le risque de rechute est au moins de 10% à 10 ans
  • En l’absence de contre-indication
Quels sont les critères de décision ?
  • Envahissement ou non de ganglions axillaires
  • Taille de la tumeur
  • Grade histologique
  • Expression des récepteurs hormonaux
  • Age de la patiente
Quels sont les protocoles utilisés ?
La chimiothérapie « adjuvante » consiste en une série de 4 à 8 « cycles » de traitement  en général intraveineux.
Cette chimiothérapie rapide se fait en ambulatoire, c'est-à-dire en hôpital de jour. Pour la perfusion, vous serez installée dans un fauteuil ou dans un lit et prise en charge par les infirmières d’hôpital de jour. Celles-ci assurent les soins et se tiennent à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.
Plusieurs schémas sont possibles. Le plus souvent,  il s’agira :
- soit de 4 à 6 cycles de type FEC ou FAC (association de 5 Fluoro-uracile, Cyclophosphamide et Epirubicine, toutes les 3 semaines)
- soit de 3 à 4 cycles de type FAC ou FEC suivis de 3 à 4 cycles de Docetaxel (Taxotere®) toutes les 3 semaines ou Paclitaxel (Taxol®) hebdomadaire.

Déroulement général de la chimiothérapie
Elle se fait par perfusion intraveineuse courte de 10 à 60 minutes, sur un rythme soit hebdomadaire (Paclitaxel), soit toutes les 3 semaines (FEC ou Docetaxel®).
La perfusion intra-veineuse est potentiellement toxique pour les veines : il vous sera donc proposé systématiquement la pose d’une chambre implantable (ou site implanté) reliée à un cathéter, mise en place avant le début du traitement et retirée ensuite. 
Cette pose est faite sous anesthésie locale ou sous une courte neurolept-analgésie (anesthésie légère), par un chirurgien ou un anesthésiste, soit à Gustave Roussy soit chez l’un de nos correspondants de ville.
La chambre implantable permet une excellente sécurité et un grand confort d’administration.

Le schéma choisi dans votre cas particulier, le protocole exact de traitement, les intérêts potentiels pour vous, ainsi que les  modalités et effets secondaires du traitement vous seront largement expliqués en consultation d’annonce par votre oncologue référent.

A la suite de la consultation avec l’oncologue, une consultation infirmière aura lieu, pour des explications complémentaires concernant les soins.

D’autres consultations seront prévues selon vos besoins ou souhaits.

Dans tous les cas, un suivi personnalisé sera réalisé tout au long du traitement de chimiothérapie. Vous serez vue régulièrement par votre oncologue référent, et dans tous les cas vous verrez un médecin avant chaque perfusion de chimiothérapie. Votre tolérance au traitement sera évaluée par le recueil des effets rencontrés, par l’examen clinique et par des prises de sang régulières, au minimum avant chaque administration de chimiothérapie (numération globulaire, fonction rénale et hépatique).
Le programme de soins en cas de chimiothérapie adjuvante.

Evaluation de l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante :
En situation adjuvante, il s’agit de « prévention » : il n’y a donc aucune évaluation de l’efficacité du traitement puisque tout signe de maladie a disparu. Il s’agit de supprimer d’éventuelles cellules tumorales résiduelles non détectables.
Une évaluation directe de l’efficacité n’est possible qu’en situation de chimiothérapie « néo-adjuvante », c’est-à-dire administrée avant la chirurgie, la tumeur peut alors être régulièrement mesurée.

Effets secondaires des chimiothérapies utilisées dans les cancers du sein :
 Les effets les plus fréquents des traitements utilisés dans toutes les situations pour le traitement de cancers du sein sont résumés dans la fiche Effets secondaires de la chimiothérapie. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive mais d’indications schématiques avec les moyens mis en œuvre le cas échéant pour prévenir/traiter ces effets secondaires.

Ablation de la chambre implantable :
Après la fin de la chimiothérapie, la chambre implantable sera retirée, en principe avant le début de l’hormonothérapie, sous anesthésie locale, sauf si un traitement intra-veineux est encore nécessaire (comme l’Herceptin® - voir Thérapeutiques ciblées).

Hormonothérapie

L’hormonothérapie sert à modifier la sécrétion d’hormones ou à bloquer leur action afin d’empêcher la prolifération des cellules tumorales.

Elle sera proposée :
  • Seulement si la tumeur exprimait des récepteurs aux hormones (oestrogènes et/ou progestérone) : 60-70% des cas
  • Si un bénéfice en est attendu sur le risque de rechute
  • En l’absence de contre-indication
Toutes les informations nécessaires vous seront dispensées par votre médecin oncologue référent.

L’hormonothérapie comprend plusieurs traitements possibles, de mécanismes complémentaires :

- Traitement anti-œstrogène : il bloque le fonctionnement du récepteur aux oestrogènes sur les cellules tumorales potentiellement restées dans l’organisme ou susceptibles de se développer. Ces traitements sont donc capables à la fois de prévenir une rechute du cancer du sein traité (localement ou sous forme de métastases), mais aussi de prévenir l’apparition d’un nouveau cancer du sein. Cette prévention est partielle, avec cependant une diminution des risques de survenue de ces évènements de 20 à 50%.
Le traitement anti-œstrogène utilisé en situation adjuvante est le Tamoxifène, prescrit à raison d’un comprimé à 20 mg chaque jour pendant 5 ans.
C’est le traitement de référence chez les femmes non ménopausées. Il peut également être utilisé chez les femmes ménopausées.
Ses effets secondaires les plus fréquents : Effets secondaires de l’hormonothérapie.

- Inhibiteurs d’aromatase : ces médicaments de nouvelle génération (Arimidex®, Femara®, Aromasine®) sont strictement réservés aux femmes ménopausées : ils sont totalement inefficaces en dehors de cette situation. Ces médicaments bloquent le fonctionnement d’une enzyme capable de fabriquer des hormones œstrogènes après la ménopause lorsque les ovaires ne fonctionnent plus.
Leur efficacité est démontrée et importante pour la réduction du risque de rechute locale, sous forme de métastase, du cancer du sein, mais aussi pour la prévention d’un nouveau cancer du sein.
Leurs effets secondaires les plus fréquents : Effets secondaires de l’hormonothérapie.

- Blocage ovarien : ce type de traitement peut potentiellement être utilisé chez les femmes non ménopausées pour induire une ménopause artificielle, en complément du Tamoxifène ou si celui-ci était contre-indiqué.  Ces traitements sont administrés sous forme d’une injection sous cutanée ou intra-musculaire une fois tous les mois ou tous les trois mois (Enantone®, Decapn eptyl®, Zoladex®).
Leurs effets secondaires sont des symptômes ménopausiques : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, prise de poids.

Thérapeutiques ciblées comme l’Herceptin®

Il s’agit de traitements généraux visant à diminuer le risque de métastase. L’Herceptin® est associée à une efficacité majeure en termes de réduction du risque de rechute, de l’ordre de 50%. 

L’Herceptine® sera proposée :
  • En cas de cancer infiltrant seulement
  • Seulement si la tumeur exprimait la protéine Her2  fortement à sa surface (16% des cas)
  • En l’absence de contre-indication
  • Lorsqu’il y a également une indication de chimiothérapie

Radiothérapie

Il s’agit d’un traitement utilisant des rayonnements ionisants (photons et/ou électrons) qui agissent principalement en cassant les brins d’ADN du noyau, empêchant ainsi la multiplication des cellules. La radiothérapie adjuvante est indiquée après la chirurgie à titre préventif afin de diminuer le risque de rechute locale et/ou régionale du cancer du sein.
Les rayons sont délivrés par des accélérateurs linéaires dans le Département de radiothérapie de l’IGR. La radiothérapie adjuvante est généralement prescrite à raison de 4 ou 5 séances par semaine pour une durée de 5 à 7 semaines selon la dose nécessaire pour chaque patiente.
Les indications et modalités de radiothérapie sont fonction de la présence ou non de cellules tumorales dans les ganglions, du type de chirurgie qui a été faite, et d’autres paramètres mesurés dans la tumeur elle-même.
Dans certains protocoles, les délais peuvent être raccourcis et les fractionnements peuvent différer.

Votre médecin radiothérapeute vous donnera toutes les explications nécessaires lors de la première consultation et vous verra régulièrement pendant votre traitement, ainsi que pour le suivi ultérieur.

Vous trouverez des informations sur les modalités et le déroulement du traitement de radiothérapie dans la Fiche « La radiothérapie étape après étape »

Traitements « néo-adjuvants »

Les traitements dits « adjuvants » (chimiothérapie, hormonothérapie, voire radiothérapie) peuvent dans certains cas être administrés avant la chirurgie pour un cancer du sein localisé : les bénéfices de ces traitements à long terme seront les mêmes mais ils permettront un meilleur contrôle de la maladie locale, et faciliteront la chirurgie.

Une chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) sera proposée :
  • Si une indication de chimiothérapie adjuvante existe de toute façon (les bénéfices à long terme sur le risque de rechute étant les mêmes).
  • Si la tumeur ne peut être opérée d’emblée, pour le rendre opérable
  • Si le risque de mastectomie (opération chirurgicale qui consiste en une ablation totale du sein) est majeur en raison de la taille de la tumeur par rapport à la taille des seins: dans ce cas on peut espérer garder le sein éventuellement si la tumeur diminue bien sous chimiothérapie
  • Si la tumeur n’est pas multifocale (c'est-à-dire en absence de deux tumeurs cancéreuses voire plus dans un même sein) ou ne présente pas de critère biologique de faible sensibilité au traitement.
Le programme de soin en cas de chimiothérapie « néo-adjuvante »
Les effets les plus fréquents des traitements utilisés dans toutes les situations pour le traitement de cancers du sein sont résumés dans la fiche « Effets secondaires de la chimiothérapie » Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive mais d’indication schématiques avec les moyens mis en œuvre le cas échéant pour prévenir/traiter ces effets secondaires.

Les programmes de soins

En cas de chimiothérapie adjuvante
En cas de chimiothérapie « néo-adjuvante »
En l’absence de chimiothérapie

Traitement d’un cancer du sein en rechute

Traitement d’une rechute locale

Même s’il s’agit d’une éventualité assez rare, une rechute locale du cancer du sein peut survenir.
La mammographie annuelle faite après traitement pour cancer du sein ainsi que l’examen clinique des seins visent à dépister très tôt cette éventualité. Ces examens permettent également d’évaluer la possibilité de survenue d’un autre cancer dans le second sein.

Le traitement d’une rechute locale dans un sein déjà traité, même si elle est mineure, va alors reposer avant tout sur la chirurgie : une ablation complète du sein doit malheureusement être réalisée, puisqu’un traitement conservateur avec radiothérapie n’est plus possible (une radiothérapie ayant déjà été administrée).
Cette mastectomie pourra éventuellement être réalisée avec une reconstruction dans le même temps opératoire, si celle-ci est techniquement et médicalement possible.

Des traitements complémentaires seront éventuellement discutés après l’intervention, en fonction de la date de la rechute par rapport au traitement initial, et des caractéristiques de cette rechute.

Traitement en cas de métastases à distance

Les métastases à distance correspondent à l’installation dans un autre organe que le sein et ses ganglions adjacents, de cellules tumorales responsables, à l’origine, du cancer du sein.

Ces métastases peuvent être mises en évidence d’emblée lors du diagnostic, situation de plus en plus rare aujourd’hui, ou peuvent survenir plus tard, lors de la surveillance après traitement, même si aujourd’hui la majorité des femmes atteintes de cancer du sein ne vont pas développer une telle rechute.

Ces lésions métastatiques sont accessibles et souvent sensibles à de nombreux traitements, le problème de fond étant que, sauf cas exceptionnel, une guérison définitive ne peut pas être obtenue : la maladie après mise en évidence de métastases à distance passe dans une phase « chronique » nécessitant des traitements au long cours.

Les traitements disponibles ne peuvent être détaillés ici, ils sont trop nombreux et nécessitent une trop grande individualisation pour que cela soit pertinent. Ces traitements seront exposés, présentés, discutés et souvent choisis conjointement avec les patientes et leur famille, sur avis pluridisciplinaire.

On citera cependant que ces traitements peuvent reposer sur :
  • Des chimiothérapies, dont les combinaisons sont complexes, évolutives, de mieux en mieux tolérées et de plus en plus souvent efficaces, mais toujours pour un temps limité, qui peut aller de quelques mois à quelques années.
  • Une hormonothérapie lorsque le cancer du sein a des caractéristiques de sensibilité potentielle à ces traitements
  • Des thérapeutiques ciblées en grand développement (anticorps monoclonaux ou inhibiteurs de tyrosine kinase plus ou moins spécifiques de protéines présentes dans les cancers du sein)
  • De la radiothérapie ciblée sur une lésion spécifique gênante, douloureuse ou que les autres traitements peuvent difficilement atteindre
  • De la chirurgie parfois localisée sur une lésion spécifiquement
  • Des biphosphonates en cas de métastases osseuses, capables de diminuer le risque de complications de ces lésions (fractures par exemple)
Le suivi en cas de maladie métastatique sera plus rapproché, avec des examens réguliers visant à évaluer la tolérance et l’efficacité des traitements prescrits.

A côté des traitements de fond de la maladie cancéreuse dans cette situation, de nombreux traitements peuvent être utilisés, dont l’objectif est de corriger, conjointement avec le traitement spécifique, les symptômes éventuellement rencontrés : douleurs, asthénie, baisse de moral, etc. Un Département de Soins de Support est présent à l’IGR pour aider les médecins spécialistes dans la prise en charge des symptômes : voir Les soins complémentaires.

Traitement des lésions bénignes du sein

La très grande majorité des lésions bénignes du sein ne nécessite pas de traitement particulier mais un simple suivi, sauf quelques cas particuliers.

Quelques exemples de cas particuliers :

Les lésions « atypiques »
Parmi les lésions bénignes, celles présentant des « atypies » en cytologie ou histologie, nécessiteront toujours une chirurgie en raison du faible risque d’une lésion cancéreuse débutante associée.
Ces lésions, qui représentent un surcroît de risque de cancer (voir Diagnostic de Situation à risque de cancer du sein), devront ensuite faire l’objet d’un programme de surveillance plus assidu que le dépistage standard.

Les papillomes
Ces petites lésions bénignes qui siègent dans les canaux du sein peuvent provoquer des écoulements. Ils peuvent être uniques ou multiples.
Très rarement, ces papillomes peuvent être le siège de lésions précoces de cancer débutant de type carcinome intra-canalaire. Aussi leur exérèse sera parfois recommandée selon leur caractère unique ou multiple, l’aspect de l’imagerie, le contexte clinique, etc.
Chaque cas de lésion bénigne sera expliqué à la patiente lors de la consultation diagnostique ou de surveillance, et la surveillance adaptée ou le risque éventuel individuel de survenue d’un cancer du sein sera discuté.

Les  « nodules d’Aschoff » ou « cicatrices radiaires »
Ces lésions bénignes doivent malgré tout faire l’objet d’une exérèse chirurgicale étant donné le très rare risque d’un petit cancer associé débutant.


 
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