IGR - Institut de cancérologie Gustave Roussy - Villejuif
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Bilan d’extension tumorale

Quelle que soit la présentation clinique initiale, l’extension de la maladie conditionne l’attitude thérapeutique et doit donc être soigneusement appréciée.

Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire recherche des signes généraux d‘évolutivité : fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, qui sont d’importants indicateurs pronostiques.
L’examen clinique précise les aires ganglionnaires atteintes, la taille du foie et de la rate. Si des ganglions sont suspects, il est important de préciser leur nature tumorale ou non par un examen cytologique et éventuellement une biopsie si la cytologie ne permet pas de lever le doute. Certaines atteintes sont rares chez l’enfant et demandent à être confirmées: une atteinte ganglionnaire axillaire (< 15% ces cas), iliaque (< 10% ces cas) ou inguinale (< 10% ces cas). L’atteinte du cavum est exceptionnelle (< 1% ces cas) et seule une biopsie permet de la différencier d’une simple hypertrophie des végétations.

Radiographies thoraciques standards, Scanner thoracique

  • Ces examens vont permettre de rechercher une extension sus-diaphragmatique de la maladie.
  • Le scanner explore les ganglions médiastinaux, le parenchyme pulmonaire, la plèvre, le péricarde. Il peut révéler des atteintes complètement invisibles sur le cliché standard du thorax et visualise au mieux les extensions possibles au niveau des coupoles diaphragmatiques. 
  • L’atteinte pulmonaire peut être évidente sur la radiographie standard quand il existe des nodules disséminés, contigus à une atteinte ganglionnaire médiastinale. Elle est parfois suspectée devant un nodule unique ou des nodules de moins d’un centimètre, visibles seulement au scanner mais elle doit être confirmée par l’examen histologique d’un nodule. La présence d’un infiltrât interstitiel n’est pas toujours synonyme d’atteinte tumorale. Elle peut traduire une stase lymphatique consécutive à une compression ganglionnaire hilaire et/ou médiastinale.
  • Dans l’état actuel des connaissances, il n’apparaît pas nécessaire de remplacer le scanner par une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Echographie et Scanner abdominal et pelvien

  • Ces examens sont complémentaires et donc réalisés de manière couplée. Ils ont pour objectif la recherche d’une extension sous-diaphragmatique de la maladie de Hodgkin. Grâce à ces examens on explore non seulement les ganglions latéro-aortiques bas situés mais aussi les ganglions rétropéritonéaux sus-jacents et les ganglions mésentériques. Dans le même temps, on étudie la taille et l’aspect des parenchymes hépatique et splénique à la recherche d’hypodensités tumorales.
  • Une hépatomégalie clinique isolée ou pauci-symptomatique sans anomalie à l’imagerie ne nécessitera pas forcément d’exploration histologique. Par contre des nodules hypo-échogènes à l’échographie, associés à une atteinte des ganglions du pédicule hépatique ou de la rate nécessitent une confirmation histologique. On réalise dans ce cas une biopsie sous laparoscopie. Celle-ci permet de visualiser la surface du foie et de guider la biopsie vers une zone anormale.
  • Dans la très grande majorité des cas, ces deux examens, réalisés par des radiologues expérimentés, sont considérés comme suffisants pour explorer la région sous-diaphragmatique. Ils seront utilisés lors du suivi thérapeutique. L’échographie servira à suivre l’évolution d’anomalies, initialement visualisés par les deux examens. Le scanner permet de faire le point de manière périodique.

Tomographie d’émission de positrons (PET-Scanner)

L’imagerie fonctionnelle par tomographie par émission de positons (PET) utilise le 18-Fluoro-Désoxy-Glucose (FDG), traceur qui se fixe lors d’une augmentation locale de consommation de glucose. Elle est devenue un standard dans le bilan d’extension initial. L’utilisation de cet examen couplé au scanner permet de fusionner les images morphologiques et métaboliques et plusieurs études montrent une sensibilité et une spécificité plus importantes pour la PET comparativement au scanner dans l’évaluation de l’extension initiale. De même une négativation précoce de cet examen après le début du traitement, signe d’une sensibilité importante de la maladie au traitement, pourrait servir de critère pour adapter la suite du traitement.

Biopsie médullaire

A la recherche d'une atteinte extra-ganglionnaire on réalise systématiquement une biopsie médullaire chez les patients ayant un stade III ou IV ou des signes généraux. L'envahissement est le plus souvent focal, plus rarement massif. L’examen histologique permet de retrouver les cellules de Reed-Sternberg qui sont à la base du diagnostic de la maladie. Dans certains cas, ces cellules sont absentes, mais la myélofibrose et la présence d’un granulome sont suffisamment suspectes pour considérer qu’il existe une atteinte médullaire. On observe fréquemment une fibrose au contact des cellules tumorales.

Scintigraphie au Technétium et imagerie par résonance magnétique (IRM)

  • Depuis que l’examen par PET est devenu un standard dans le cadre du bilan d’extension de la maladie, la scintigraphie au Technetium à la recherche d’une atteinte osseuse a moins d’indication
  • L’IRM peut contribuer à préciser des anomalies identifiées sur l’examen par PET (atteinte osseuse ou infiltration médullaire). Elle peut être indiquée dans certains cas comme la suspicion d’une compression médullaire par atteinte épidurale.

Bilan biologique

  • Le bilan biologique comporte une numération des cellules sanguines qui peut montrer une hyperleucocytose, une hyperéosinophilie, une lymphopénie. La présence d’une anémie peut être le signe d’un envahissement médullaire mais peut aussi s’observer en cas de spénomégalie importante soit par un mécanisme d’hypersplénisme, soit par un mécanisme d’hémolyse franche dans le cadre d’un syndrome auto-immun. De même, une thrombopénie peut avoir une origine auto-immune
  • La vitesse de sédimentation est corrélée à l’extension de la maladie et à la présence de signes généraux d’évolutivité.
 
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