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Cancer du col de l’utérus
Responsable
Dr Patricia Pautier
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Comprendre la maladie
Le cancer du col de l’utérus se développe sur la muqueuse utérine du col. Dans la grande majorité des cas, le cancer naît au niveau de l’épithélium de la muqueuse du col : on parle alors de carcinome. On distingue deux types de carcinomes du col de l’utérus :
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Les carcinomes épidermoïdes (85% des cas), qui se développent au niveau de l’exocol.
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Les adénocarcinomes (15% des cas), qui se développent dans l’endocol.
Le cancer du col de l’utérus est la 11e cause de cancer chez la femme, avec 2 900 nouveaux cas en 2018. C’est le 2e cancer le plus fréquent chez les jeunes femmes.
Qu’est-ce que le col de l’utérus ?
Le col de l’utérus désigne la partie basse et étroite de l’utérus qui mène au vagin. Il est constitué de deux parties : l’endocol (en direction de l’utérus) et l’exocol (en direction du vagin).
Prévention et facteurs de risque
Dans presque 100 % des cas, le cancer du col de l’utérus est lié à une infection virale causée par le papillomavirus humain (HPV).
L’HPV est un virus sexuellement transmissible qui, la plupart du temps, disparaît spontanément. Il en existe de nombreuses variétés, dont certaines sont dites oncogènes, ce qui signifie que lorsqu’elles infectent la muqueuse du col de l’utérus sans être éliminées, elles peuvent provoquer des modifications des cellules épithéliales : des lésions de dysplasie. Ces dernières, lorsqu’elles ne sont pas résorbées spontanément ou par un traitement local, deviennent précancéreuses. Dans certains rares cas, ces lésions peuvent évoluer lentement vers un cancer.
Il existe deux méthodes efficaces pour prévenir le cancer du col de l’utérus : la réalisation de frottis de dépistage réguliers, ainsi que la recherche de la présence de HPV oncogènes au niveau de la sphère gynécologique, ainsi que la vaccination contre les HPV oncogènes les plus fréquents.
Dépistage et vaccination
Il existe un vaccin sûr et efficace pour se protéger contre les infections dues à HPV. En France, le vaccin utilisé protège contre neuf types différents de HPV, dont ceux qui sont les plus souvent à l’origine de cancers. Se faire vacciner permet ainsi d’éviter jusqu’à 90 % des infections à HPV qui peuvent provoquer des cancers.
Pour optimiser son action, cette vaccination doit intervenir avant le début de la vie sexuelle des jeunes filles et des jeunes garçons, soit avant toute possible exposition aux papillomavirus. Mais un rattrapage est possible jusqu’à 26 ans.
En France, la vaccination HPV est recommandée :
Chez l’ensemble des filles et des garçons âgés de 11 à 14 ans, avec deux doses inoculées à 5 mois d’intervalle. La vaccination est proposée gratuitement dans les collèges aux élèves de 5e et de 4e sous réserve de l’accord de leur parent.
En rattrapage, chez toutes les filles et chez tous les garçons âgés de 15 à 26 ans révolus, avec cette fois trois doses nécessaires.
Pour réaliser la vaccination, vous pouvez vous renseigner auprès de votre médecin, de votre pharmacien, d’une sage-femme, d’un infirmier ou d’un service de vaccination municipal ou départemental.
Le dépistage permet d’identifier un portage chronique d’un HPV à haut risque de cancer (oncogéne), et de déceler et de traiter les lésions précancéreuses avant qu’elles n’évoluent en cancer du col de l’utérus. Pourtant, cette pathologie reste la 11ᵉ cause de mortalité par cancer chez les femmes en France, avec plus de 1 000 décès par an. D’où l’importance du programme national de dépistage lancé en 2018, pour les femmes vaccinées ou non. Ce programme de dépistage repose sur :
De 25 à 29 ans : deux frottis (examen cytologique) à un an d’intervalle pour vérifier qu’il n’y a pas de cellules anormales. Si les deux résultats sont normaux, un nouveau dépistage est effectué trois ans plus tard.
De 30 à 65 ans : on recherche directement la présence par PCR d’un virus HPV oncogène dit à haut risque (test HPV-HR) sur le frottis. Si le test est positif, alors le frottis est étudié à la recherche de cellules anormales. Ce test PCR est à faire tous les cinq ans, en commençant soit trois ans après le dernier frottis normal, soit dès 30 ans si aucun dépistage n’a encore été fait. C’est la présence chronique (plusieurs examens de suite positifs) qui est un éventuel facteur de risque de transformation des cellules.
En France, le suivi gynécologique n’est pas obligatoire (hors grossesse), mais recommandé dès le début de la vie sexuelle, auprès d’un généraliste, d’une sage-femme ou d’un gynécologue. En dehors du suivi régulier (seules 60% des femmes en font un), certains symptômes doivent conduire à consulter immédiatement :
Saignements vaginaux anormaux ;
Douleurs pendant les rapports ;
Pertes inhabituelles ;
Douleurs pelviennes ou lombaires.
Diagnostic et prise en charge
Gustave Roussy assure le diagnostic et le traitement des lésions précancéreuses, le diagnostic du cancer du col de l’utérus en cas de lésion suspecte au dépistage, ainsi que la prise en charge des patientes ayant déjà un diagnostic établi.
Lors de la première consultation, la patiente est interrogée afin d’en savoir plus sur ses antécédents personnels et familiaux. Le médecin prendra notamment connaissance de l’existence d’autres cas de cancer dans la famille de la patiente. Cela permet de rechercher la présence éventuelle de prédispositions héréditaires au développement d’un cancer.
Un examen clinique est ensuite réalisé, consistant en un examen gynécologique et un examen de l’abdomen et des aires ganglionnaires.
Afin de confirmer le diagnostic de cancer et d’en préciser le type, la taille et l’extension, une biopsie cervicale est réalisée directement au niveau des lésions suspectes.
Des examens d’imagerie supplémentaires (IRM du pelvis, PET-scanner) sont souvent prescrits en cas de cancer afin d’évaluer l’étendue de la maladie.
Les décisions sur les modalités du traitement du cancer sont prises lors des réunions hebdomadaires pluridisciplinaires (RCP). Ces réunions font intervenir plusieurs médecins de disciplines différentes : oncologues médicaux, chirurgiens, oncologues radiothérapeutes, radiologues, anatomo-pathologistes en collaboration avec les médecins de ville. Pour chaque décision majeure, un avis est rendu.
InstaDiag
Focus sur InstaDiag gynéco
Gustave Roussy propose un parcours InstaDiag Gynéco dont l’objectif est de diagnostiquer et de proposer une prise en charge rapide et adaptée aux patientes ayant des résultats suspects à un examen réalisé en ville.
Traitements
Différents traitements peuvent être mis en œuvre à Gustave Roussy pour soigner le cancer du col de l’utérus.
La chirurgie
La chirurgie est le traitement principal des formes localisées de cancer du col de l’utérus. Elle est parfois précédée d’une curiethérapie utérovaginale.
La plupart du temps, la chirurgie et la curiethérapie sont suffisantes pour traiter convenablement les formes de cancer précoces.
Pour les formes très peu étendues, Gustave Roussy propose un traitement conservateur de la fertilité, après discussion en RCP multidisciplinaire selon chaque situation.
→ En savoir plus sur la chirurgie gynécologique [notes : lien à ajouter]
La radiothérapie externe
La radiothérapie est un traitement très efficace dans la prise en charge des cancers du col utérin.
Les traitements de radiothérapie sont prescrits par les médecins après chirurgie, en fonction de différents facteurs pronostiques (stade, envahissement ganglionnaire) qui sont découverts sur la pièce opératoire. Des rayons sont émis par un appareil de précision à l'extérieur du corps, par des faisceaux d'irradiation convergeant vers le pelvis.
→ En savoir plus sur la radiothérapie externe [notes : lien à ajouter]
La curiethérapie (ou radiothérapie interne)
La curiethérapie utérovaginale est une technique de radiothérapie interne qui permet d'irradier directement et à forte dose la zone à traiter. Elle permet par exemple de réduire la taille de la tumeur avant son retrait par chirurgie ou de compléter la destruction de la tumeur lors du traitement par radio-chimiothérapie concomitante.
→ En savoir plus sur la curiethérapie [notes : lien à ajouter]
La radio-chimiothérapie concomitante
La radio-chimiothérapie concomitante associe une radiothérapie externe, une chimiothérapie et une curiethérapie. Ce traitement constitue le traitement de référence des tumeurs de taille supérieure à 4 centimètres et des tumeurs qui se sont propagées au-delà de l’utérus dans le pelvis.
À un stade métastatique, la prise en charge repose principalement sur des traitements médicamenteux.
Chimiothérapie, thérapies ciblées et immunothérapie
Le traitement associe le plus souvent une chimiothérapie à des thérapies ciblées, et, dans certaines situations, à une immunothérapie. Ces approches permettent de ralentir la progression de la maladie et d’améliorer la survie.
Radiothérapie
Elle peut être utilisée de manière ciblée pour soulager certains symptômes ou traiter certaines localisations.
Prise en charge personnalisée
Le choix du traitement est défini au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Objectif : contrôler la maladie et préserver la qualité de vie.
Préservation de la fertilité
Le traitement d’un cancer du col peut, dans la majorité des cas, rendre stérile.
C’est pourquoi, quand c’est possible, les équipes de Gustave Roussy portent une attention toute particulière à la préservation de la fertilité des patientes qui le souhaitent et s’impliquent dans l’amélioration des pratiques depuis deux décennies.
Nous évoquons cette question dès la première consultation et accompagnons les patientes dans ce projet de préservation de la fertilité jusqu’à sa réalisation.
Essais cliniques et innovation thérapeutique
Selon les caractéristiques et le stade du cancer, les médecins de Gustave Roussy peuvent proposer aux patientes de participer à des protocoles de recherche clinique. Si elle est adaptée, l’orientation vers un essai thérapeutique sera évoquée avec les patientes lors de leur prise en charge par leur oncologue référent, leur permettant d’accéder à des traitements innovants.
Rejoindre un essai clinique
De nombreux essais cliniques sont ouverts aux patients atteints cancers. Participer à un essai thérapeutique permet d'accéder à un traitement innovant, tout en contribuant au développement de nouvelles thérapies.
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