Gliomes de l’enfant

Les gliomes comptent parmi les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent. Ils peuvent se développer dans les hémisphères cérébraux, le cervelet, les voies optiques, le tronc cérébral, le thalamus ou la moelle épinière. Leur évolution varie de formes localisées, parfois guéries par la chirurgie seule, à des tumeurs diffuses très difficiles à traiter.

Les termes « bas grade » et « haut grade » restent utiles pour comprendre l’agressivité générale d’une tumeur, mais ils ne suffisent plus à la définir. La classification actuelle distingue des gliomes pédiatriques propres à l’enfant, différents sur le plan biologique des gliomes de type adulte. Elle intègre des altérations moléculaires qui permettent de préciser le diagnostic et peuvent ouvrir l’accès à un traitement ciblé ou à un essai clinique.

Pendant longtemps, les gliomes ont surtout été classés d’après leur aspect histologique. La classification de l’Organisation mondiale de la Santé publiée en 2021 accorde une place centrale aux altérations génétiques et épigénétiques. Elle sépare notamment les gliomes diffus de type pédiatrique de ceux de type adulte et reconnaît de nouvelles entités.

Les gliomes pédiatriques de bas grade sont généralement d’évolution lente. Leur pronostic global est souvent favorable, mais leur localisation peut menacer une fonction essentielle, notamment la vision, la motricité ou les fonctions endocriniennes. Certaines tumeurs restent stables pendant longtemps, tandis que d’autres progressent ou récidivent et nécessitent plusieurs lignes de traitement.

L’astrocytome pilocytique

L’astrocytome pilocytique est l’un des gliomes les plus fréquents chez l’enfant. Il peut se développer dans différentes régions du système nerveux central, en particulier le cervelet et les voies optiques. Il s’agit d’une tumeur bien circonscrite dans de nombreuses situations, classée grade 1 par l’OMS, mais son comportement dépend fortement de sa localisation et de la possibilité de la retirer sans séquelle.

Lorsqu’une exérèse complète est possible, notamment pour certaines tumeurs du cervelet, la chirurgie peut être le seul traitement nécessaire. Si la tumeur ne peut pas être retirée sans risque, une surveillance, une chimiothérapie ou un traitement ciblé peut être discuté selon son évolution et son profil moléculaire.

Les gliomes des voies optiques

Ces gliomes touchent le nerf optique, le chiasma ou les voies visuelles. Ils peuvent entraîner une baisse de vision, un strabisme, des mouvements anormaux des yeux ou, lorsqu’ils atteignent la région hypothalamo-hypophysaire, des troubles endocriniens. Chez le jeune enfant, la baisse visuelle peut être difficile à repérer.

La stratégie vise d’abord à préserver la vision et le développement. Une simple surveillance peut être proposée si la tumeur est stable et la fonction visuelle préservée. Lorsqu’un traitement est nécessaire, la chimiothérapie ou une thérapie ciblant la voie MAPK peut être envisagée selon la situation. La chirurgie est réservée à des indications particulières et la radiothérapie est utilisée avec prudence chez l’enfant.

Neurofibromatose de type 1

La neurofibromatose de type 1, ou NF1, est une maladie génétique qui augmente notamment le risque de gliome des voies optiques. Elle peut être familiale ou apparaître pour la première fois chez un enfant. Ses manifestations sont très variables. La présence de taches café au lait peut conduire à un avis spécialisé, mais elle ne suffit pas à établir seule le diagnostic de NF1.

Les autres gliomes et tumeurs glioneuronales de bas grade

Les tumeurs neuroépithéliales dysembryoplasiques, ou DNET, et certains gangliogliomes se révèlent souvent par une épilepsie. Lorsqu’elles sont accessibles, la chirurgie peut contrôler les crises et suffire au traitement. D’autres entités, comme le gliome diffus de bas grade avec altération de la voie MAPK, nécessitent une caractérisation moléculaire précise pour éviter de les confondre avec des tumeurs de type adulte.

Les gliomes pédiatriques de haut grade sont des maladies rares et agressives. Leur classification a profondément changé avec la découverte d’altérations propres à l’enfant, notamment dans les histones et les mécanismes qui contrôlent l’organisation et l’expression de l’ADN. Leur prise en charge doit être adaptée à l’entité moléculaire et non calquée automatiquement sur celle du glioblastome de l’adulte.

Le gliome infiltrant du tronc cérébral

Lorsqu’il siège dans le pont, les symptômes peuvent associer troubles de l’équilibre, faiblesse d’un côté du corps, vision double, asymétrie du visage et difficultés à parler ou à avaler. L’IRM est très évocatrice, mais une biopsie est aujourd’hui discutée dans les centres experts pour confirmer le diagnostic moléculaire et rechercher des anomalies utiles à l’orientation thérapeutique ou à l’accès à un essai.

La radiothérapie constitue le traitement de référence pour contrôler temporairement la maladie et améliorer les symptômes. Les traitements médicamenteux sont principalement évalués dans des essais cliniques. Une nouvelle irradiation peut parfois être discutée lors d’une progression, selon le délai depuis la première irradiation, l’état de l’enfant et la situation clinique.

Les signes varient selon la région atteinte et la vitesse d’évolution. Ils peuvent être discrets au début et ne sont pas spécifiques d’une tumeur. Leur persistance, leur aggravation ou leur association doit conduire à une évaluation médicale.

L’IRM cérébrale ou médullaire précise la localisation, le caractère circonscrit ou infiltrant et les rapports de la tumeur avec les structures voisines. Selon la situation, une IRM de l’ensemble du système nerveux central complète le bilan.

Lorsqu’elle est possible et utile, la chirurgie ou la biopsie fournit le tissu nécessaire au diagnostic intégré. L’analyse anatomopathologique est complétée par des examens moléculaires. Ils peuvent rechercher des altérations de BRAF, de la voie MAPK, des histones H3, de MYB ou MYBL1, des fusions de gènes et d’autres marqueurs adaptés à la tumeur suspectée.

Dans certaines situations très caractéristiques, notamment pour un gliome des voies optiques associé à une NF1, la stratégie diagnostique peut être adaptée. La décision de biopsier tient compte du bénéfice attendu, du risque du geste et de l’impact du résultat sur le traitement.

Le traitement est individualisé. Une surveillance peut être appropriée pour une tumeur stable sans menace fonctionnelle. Dans d’autres situations, plusieurs approches sont associées ou utilisées successivement.

La chirurgie

Elle vise à retirer la tumeur ou à obtenir un prélèvement, tout en préservant les fonctions neurologiques. Une exérèse complète peut être curative pour certains gliomes circonscrits de bas grade. Elle n’est pas possible lorsque les cellules tumorales infiltrent une structure essentielle.

La chimiothérapie

Elle est utilisée notamment dans les gliomes de bas grade évolutifs lorsque la chirurgie n’est pas suffisante ou réalisable. Le choix des médicaments dépend de l’âge, du type tumoral, des traitements antérieurs et des protocoles disponibles.

Les traitements ciblés

Des inhibiteurs de BRAF ou de MEK peuvent être proposés dans certaines tumeurs portant une altération correspondante de la voie MAPK. Le choix dépend de l’anomalie exacte, car toutes les altérations de BRAF ne se traitent pas de la même manière. D’autres fusions de gènes peuvent également constituer des cibles dans des formes rares.

La radiothérapie

Elle peut être indiquée pour des gliomes de haut grade, des tumeurs non opérables ou certaines progressions. Les volumes, les doses et la technique sont adaptés à l’âge, à la localisation et aux traitements déjà reçus. La protonthérapie peut réduire l’exposition de certains tissus sains dans des indications sélectionnées, mais son intérêt dépend de la géométrie de la cible et non du seul diagnostic.

Les essais cliniques

Ils occupent une place importante dans les gliomes de haut grade et les maladies en rechute. Ils peuvent évaluer de nouveaux médicaments, des associations, des traitements guidés par la biologie tumorale ou de nouvelles modalités d’administration.

Les épendymomes ont longtemps été présentés à côté des gliomes en raison de leur origine gliale. Dans la classification actuelle, ils constituent une famille distincte de tumeurs épendymaires. Leur diagnostic intègre la localisation et les caractéristiques moléculaires, notamment pour les formes de la fosse postérieure et les formes supratentorielles.

La chirurgie est déterminante et l’équipe évalue la possibilité d’une seconde intervention lorsqu’un résidu peut être retiré sans risque disproportionné. Pour un épendymome intracrânien non disséminé, une radiothérapie locale hautement conformée est généralement proposée après la chirurgie. La place de la chimiothérapie reste plus limitée et dépend notamment de l’âge et de la stratégie retenue.

Le suivi associe des IRM et une évaluation clinique adaptée au type de tumeur. Il recherche une progression ou une rechute, mais aussi les conséquences neurologiques, visuelles, endocriniennes, cognitives, auditives, motrices et psychosociales de la maladie et des traitements.

Le Département de Cancérologie de l’Enfant et de l’Adolescent coordonne une prise en charge multidisciplinaire avec les équipes d’imagerie, de neuropathologie, de biologie moléculaire, de radiothérapie, de neurochirurgie partenaire, de rééducation et de soins de support. Les situations rares ou complexes peuvent être discutées dans des réseaux spécialisés.

La recherche sur les gliomes pédiatriques associe caractérisation biologique, modèles précliniques, médecine de précision et essais cliniques. À Gustave Roussy, le programme BIOMEDE s’appuie notamment sur la biopsie et l’analyse moléculaire des gliomes infiltrant du tronc cérébral afin d’évaluer des stratégies adaptées à la biologie tumorale. Les essais ouverts évoluent et doivent être reliés, sur le site, au moteur institutionnel des essais cliniques.