Cancer de la peau

Prise en charge des cancers de la peau

Le comité de dermatologie de Gustave Roussy prend en charge les patients atteints de cancer de la peau et ceux qui présentent des effets secondaires cutanés induits par les traitements anticancéreux.

Les cancers de la peau regroupent :

• les mélanomes : mélanome superficiel extensif, mélanome nodulaire, mélanome acrolentigineux, mélanome de Dubreuilh ou muqueux
• les carcinomes : carcinome épidermoïde, carcinome basocellulaire, annexiel et neuroendocrine ou carcinome de Mekel
• le dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand

A Gustave Roussy, les décisions de traitement sont prises lors de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), qui rassemblent plusieurs médecins de diverses disciplines : radiologues, pathologistes, chirurgiens, oncologues médicaux, etc. en collaboration étroite avec les médecins de ville. Ceux-ci apprécient, en fonction des résultats des examens, les traitements les mieux adaptés à chaque forme de cancer et à chaque individu. Un médecin référent explique alors au patient et à sa famille, les décisions du comité.

La recherche biomédicale dans le domaine du mélanome

Le comité de dermatologie est particulièrement impliqué par le biais de sa responsable le Pr Caroline Robert dans des travaux de recherche menés au sein de l'équipe "Biomarqueurs prédictifs et nouvelles stratégies moléculaires en thérapie cancéreuse": identification des mécanismes de résistance aux traitements du mélanome, mise en évidence de biomarqueurs d'efficacité et de résistance vis-à-vis des thérapeutiques, mise au point de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Les nouvelles thérapies anti-tumorale

Depuis plusieurs années, les essais cliniques ont prouvés l’efficacité de nouvelles thérapeutiques dans le domaine des cancers cutanés. Ces traitements ont obtenus l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le cadre de tumeurs localement avancées, inopérables ou métastatiques.

• les thérapies ciblées dirigées contre une anomalie génétique (mutations BRAF retrouvée dans la moitié des cas).
• les immunothérapies : anti-CTLA4 (ipilimumab), anti-PD1 (nivolumab/pembrolizumab) et anti-PDL-1 (avelumab)

Plusieurs essais cliniques sont en cours sur ces traitements innovants :

• les combinaisons de ces deux approches thérapeutiques
• de nouveaux médicaments ou associations de médicaments

Facteurs de risque du mélanome

• l'exposition solaire et aux rayonnements ultraviolets, qu'elle soit aigue, répétitive (coups de soleil répétés) ou chronique
• les patients ayant une peau claire (phototype I et II) ont un risque beaucoup plus élevé
• une prédisposition familiale pour environ 10 % des patients atteints de mélanome (au moins 2 personnes dans une même famille), portant notamment sur les gènes CDKN2A ou p16 et CDK4, MITF ou d'autres
• le syndrome des naevus atypiques : grand nombre de "grains de beauté" d'allure atypique
• les naevus congénitaux (présents dès la naissance) ont un risque de transformation qui croit avec leur taille.
• le xeroderma pigmentosum (maladie génétique)
• l'immunodépression

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Bilan initial des cancers de la peau

Le bilan repose essentiellement sur l'examen clinique et recherche d'autres lésions suspectes sur la peau et/ou des signes d'atteinte à distance.

Pour les carcinomes, un bilan radiologique par scanner ou IRM n'est réalisé qu'en cas de tumeur volumineuse, récidivante ou située dans des zones à risque comme la région centro-faciale.

Pour les cancers pouvant donner des métastases, les examens radiologiques ne sont pas obligatoires mais il est conseillé de faire un bilan initial afin de faciliter la surveillance en faisant "un état des lieux" et en répertoriant les anomalies éventuelles, de type angiome hépatique, kyste rénal, séquelle de tuberculose…

En cas d'extension ganglionnaire, un bilan à la recherche de métastases à distance par radiographie pulmonaire et échographie abdominale ou scanner est préconisé.

Mélanome

Le mélanome est un cancer de la peau développé à partir des mélanocytes. Ces mélanocytes fabriquent de la mélanine et sont responsables de notre couleur de peau. Le mélanome atteint le plus souvent les patients autour de 50 ans, mais peut être diagnostiqué chez des individus plus jeunes. Il est cependant exceptionnel avant la puberté. Il apparait essentiellement sur la peau mais il peut également toucher les muqueuses ou l'œil (choroïde ou conjonctive). L'analyse histologique permet de confirmer le diagnostic, de déterminer l'épaisseur du mélanome (indice de Breslow), son degré d'invasion de la peau, et ainsi définir le traitement complémentaire. Son épaisseur est directement corrélée au pronostic : plus le mélanome est épais, plus le risque d'évolution métastatique est important.

Pour reconnaitre les mélanomes ou les grains de beauté (naevus) suspects on utilise souvent l'acronyme ABCDE :

• A : caractère asymétrique de la lésion
• B : bordures irrégulières, encochées
• C : couleur inhomogène avec des nuances du brun au noir, voir des zones dépigmentées, blanches ou couleur chair
• D : diamètre supérieur à 6mm (non spécifique)
• E : il s’agit du critère principal, caractérisé par une évolution rapide, généralement en moins de 6 mois, changement de taille, forme, relief et couleur.

Chez des patients ayant un grand nombre de naevus pigmentaires (grains de beauté), la lésion suspecte est différente des autres, qui en général se ressemblent entre elles  (signe du "vilain petit canard").

Carcinomes

Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde se développe aux dépens des kératinocytes de l'épiderme. Il peut apparaître spontanément mais est souvent précédé d'une lésion cutanée ou muqueuse "précancéreuse" avec une évolution en plusieurs phases (kératose actinique, carcinome épidermoïde in situ appelé Bowen). Il peut se présenter sous différentes formes et atteindre les muqueuses buccales ou génitales.

Le carcinome épidermoïde a un bon pronostic mais sa prise en charge doit se faire avec rigueur car il peut récidiver localement ou se compliquer de métastases. On observe des métastases lorsque les cellules cancéreuses ont migré le long des trajets lymphatiques (vers les ganglions) ou par voie sanguine, vers d'autres organes. Pour les formes de mauvais pronostic et les récidives, la prise en charge thérapeutique nécessite une discussion et une décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

Carcinome basocellulaire

Le carcinome basocellulaire (CBC) se développe aux dépens de kératinocytes de la partie profonde de l'épiderme. Il survient sans lésion préexistante. Il existe plusieurs formes cliniques : CBC nodulaire, CBC superficiel, CBC sclérodermiforme. Le CBC n’entraîne pas de métastases mais il doit être traité avec rigueur car il peut localement être responsable de dommages importants. Son évolution est lente et sa prise en charge peut se faire sans précipitation.

Carcinome neuroendocrine de Merkel

Le cancer de la cellule de Merkel (CCM) est un carcinome cutané rare et agressif dont le risque de rechute est élevé et dont l’extension métastatique peut se manifester n’importe où. La plupart des rechutes surviennent au cours des deux années suivant la découverte de la tumeur primitive. En 2008, des scientifiques ont découvert le “polyomavirus de la cellule de Merkel“, un virus humain présent dans approximativement 80% des CCM. La plupart des gens ont déjà été exposés aux polyomavirus (membres d’une famille de virus ADN à double brins) dès l’âge de 20 ans. Quand le polyomavirus de la cellule de Merkel infecte une cellule, il produit des protéines qui peuvent entrainer une croissance cellulaire non contrôlée produisant le cancer.

Traitement du mélanome

Chirurgie

Le traitement est chirurgical : une exérèse large, dont les marges sont fonction de l'épaisseur du mélanome. Le mélanome est retiré dans un premier temps ; une fois les résultats de l'analyse histologique obtenus (et notamment de l'épaisseur du mélanome), la reprise d'exérèse avec des marges saines adaptées est réalisée.

L'analyse du ganglion sentinelle (ganglion lymphatique dans lequel confluent les vaisseaux lymphatiques correspondant à la zone où s'est développé le mélanome) peut être réalisée pour les mélanomes d'épaisseur supérieure à 0.8 mm selon la nouvelle classification (AJCC 8ème édition).

En cas de présence de cellules cancéreuses dans le ganglion sentinelle, on ne propose plus de chirurgie complémentaire (curage ganglionnaire) mais plutôt un traitement médical adjuvant par immunothérapie ou thérapies ciblées (ciblant, entre autre, la mutation BRAF, retrouvée dans la moitié des cas) pour diminuer le risque de récidive.

En cas de métastase à distance

En cas de métastase unique opérable, une chirurgie peut être discutée. Elle sera dans ce cas suivie d’un traitement complémentaire (adjuvant) par immunothérapie.

En cas de métastase inopérable ou multiples, un traitement médicamenteux doit être mis en place. Il faut tout d'abord réaliser une recherche de mutation génétique portant sur le gène "BRAF".

• En cas de mutation de BRAF, une thérapie ciblée associant deux médicaments (anti-BRAF et anti -MEK) peut être proposée. Le traitement repose sur l'administration de deux médicaments, un anti-BRAF et un anti-MEK. Ce traitement, qui se prend par voie orale, permet une réduction importante des métastases chez plus de 60% des patients et augmente significativement la durée de vie des patients. De nombreux nouveaux médicaments sont à l'étude dans le cadre d'études cliniques pour lutter contre les résistances qui apparaissent en général après un an de traitement.
• Un traitement par immunothérapie peut aussi être proposé :
  • Soit par anti-PD1 seul (nivolumab ou pembrolizumab)
  • Soit par l’association de deux immunothérapies (anti-PD1 : nivolumab et anti-CTLA4 : ipilimumab). Ce traitement est disponible depuis 2019, en première ligne chez des patients non porteurs de la mutation BRAF et sans métastases cérébrales symptomatiques.

La radiothérapie est proposée essentiellement dans les localisations cérébrales et osseuses. La radiothérapie stéréotaxique donne de bons résultats sur certaines métastases cérébrales.

Si le patient le souhaite, on pourra souvent lui proposer une inclusion dans un essai clinique lorsqu'il est éligible. Cela permet de lui proposer des traitement innovants qui ne sont pas encore disponibles.

Traitement du carcinome épidermoïde

Le traitement de première intention est chirurgical. Le carcinome épidermoïde doit être enlevé en totalité, avec des marges de tissu sain tout autour de la tumeur. Une reconstruction peut donc s'avérer nécessaire par la suite.

En cas de métastases ganglionnaires, le traitement associe un traitement chirurgical et une radiothérapie.

En cas de forme inopérable ou métastatique on peut proposer une immunothérapie ou une chimiothérapie.

Traitement du carcinome basocellulaire

Le traitement chirurgical est toujours privilégié dans le cas de carcinomes basocellulaires invasifs.

Lorsque la chirurgie n'est pas possible, un traitement ciblé, le vismodégib (traitement oral) donne de bons résultats. Une radiothérapie peut aussi être proposée.

Le vismodégib est également proposé pour les cas rares de carcinomes basocellulaires métastatiques.

En cas d’echec du vismodegib, les immunothérapies sont en cours d'expérimentation et donnent aussi de bons résultats. Elles ne sont pas encore facilement accessibles en dehors des essais cliniques.

Pour les carcinomes basocellulaires superficiels, des traitements locaux sont également possibles. Il s'agit de la photothérapie dynamique, de l'application d'une crème : l'imiquimod ou d'une chimiothérapie locale : le 5-Fluoro-Uracile (5-FU).

Traitement du carcinome de Merkel

Le traitement chirurgical de la tumeur primitive est toujours privilégié suivi d’une radiothérapie  sur le lit opératoire. Dans les formes avancées ou métastatiques, un traitement par immunothérapie pourra être proposé par anti-PDL1 (Avelumab). L’alternative à ce traitement pourra être une chimiothérapie par carboplatine-etoposide.

Essais cliniques

Pour tous les cas où un traitement standard s’est révélé inefficace, si le patient le souhaite, on pourra souvent lui proposer une inclusion dans un essai clinique lorsqu'il est éligible. Cela permet de lui proposer des traitements innovants qui ne sont pas encore disponibles sur le marché.

Equipe médicale et paramédicale

Chef de service
Pr Caroline Robert

Praticien spécialiste des CLCC
Dr Emilie Routier

Praticien des CLCC
Dr Cristina Libenciuc

Chef de clinique universitaire – Assistant des hôpitaux
Dr Jeremy Lupu

Praticiens assistants spécialistes des CLCC
Dr Anaïs Vallet
Dr Julie Blanc

Résident sénior associé
Dr Djaouida Belkadi-Sadou

Attachés consultants des CLCC
Dr Bertrand Bachollet
Dr Hélène Bocquet
Dr Céline Boutros (oncologue)
Dr Richard Encoua
Dr Marie Reigneau
Dr Béatrix Reynaud-Mendel
Dr Marina Thomas

Radiologues
Dr Michael Majer
Dr Sara El-Lakiss

Médecine nucléaire
Dr Hubert Tissot

Radiothérapeutes
Dr Pierre Blanchard
Dr Yun Gan Tao
Dr France Nguyen Than-Van

Chirurgiens
Dr Heba Alkhashnam (chirurgien plasticien)
Dr Apolline Bout-Rourazeille (chirurgien plasticien)
Dr Andréa Cavalcanti (chirurgien viscéral)
Dr Quiterie De Kerangal (chirurgien plasticien)
Dr Jean-François Honart (chirurgien plasticien)
Dr Sara Leuzzi (chirurgien plasticien)
Dr Nicolas Leymarie (chirurgien plasticien)
Dr Jessica Marthan (chirurgien plasticien)
Dr Antoine Moya-Plana (chirurgien ORL)

Autres spécialistes
Dr Gorana Tomasic (anatomopathologiste)
Dr Oliver Caron (onco-généticien clinicien)
Dr Brigitte Bressac (onco-généticienne recherche)

Cadre infirmier
Françoise Jacquot

Assistante académique
Frédérika Perrier

Assistantes Médicales
Valérie Pasquier (principale)
Sabine Gerin-Roze
Elodie Jezequel
Loreline Maduro
Mélinda Perdreau

Equipe de recherche clinique
Naima Benannoune (attaché de recherche clinique)
Coralie Cheron (infirmière de recherche clinique)
Ouahiba Chenane-Harani (attaché de recherche clinique)
Asmae El Mazouzi (attaché de recherche clinique)
Mimi Menard (assistante technique)
Yasmine Ousidhoum-Messara  (attaché de recherche clinique)
Anna Palmier (attaché de recherche clinique)
Severine Roy (attaché de recherche clinique)
Laetitia Vie (assistante médicale de recherche)
Amina Zeghouani (attaché de recherche clinique)