Skin cancer

Treatment of skin cancer

The Gustave Roussy Dermatology Committee is responsible for the management of patients with skin cancer, cutaneous tumours or cutaneous side effects resulting from anti-cancer therapy.

The main conditions seen are:

• melanomas: superficial spreading melanoma, nodular melanoma, acral lentiginous melanoma, lentigo maligna melanoma, choroidal or mucosal melanomas
• carcinomas: squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma, cancers of skin appendages and neuroendocrine tumours

At Gustave Roussy, decisions about treatment are taken at multidisciplinary consultative committee meetings (RCP), which gather together a number of doctors from different specialties: radiologists, pathologists, surgeons, medical oncologists, etc. working closely with private practitioners from outside the Institute. These doctors consider the results of investigations and decide on the most appropriate treatment for each type of cancer and each individual. A consultant physician then explains the committee’s decision to the patient and the patient’s family.

New treatments

The Dermatology Committee is deeply involved through its head, Prof. Caroline Robert, in research projects carried out by the lab "Adaptative resistance to anticancer therapies": identification of mechanisms of drug resistance in melanoma, exploration of markers of drug efficacy and  drug resistance and development of novel therapeutic strategies.  

Many therapeutic strategies have been opened up:

• therapies targeted against a genetic abnormality (anti-BRAF or anti-MEK)
• immunotherapies (anti-CTLA4, ipilimumab)
• anti-angiogenic drugs intended to reduce tumour blood supply
• new chemotherapeutic agents or drug combinations.

Several clinical trials are in progress on these novel drugs, which have been shown to be effective.

Melanoma risk factors

As the most aggressive skin cancer, melanoma has several risk factors:

• Exposure to the sun and ultraviolet rays
• Chronic cumulative exposure
• Patients with light-coloured skins (phototypes I and II) are at much greater risk
• There is a familial predisposition in about 10 % of patients with melanoma (at least 2 individuals in the same family). This particularly applies to the carriage of CDKN2A or p16 and CDK4 genes
• The dysplastic naevus syndrome (large numbers of naevi)
• Congenital naevi (present from birth) are at risk of transformation which is linked to their size
• Xeroderma pigmentosum (a genetic condition)
• Immunosuppression

Bilan initial des cancers de la peau

Le bilan repose essentiellement sur l'examen clinique et recherche d'autres lésions suspectes sur la peau et/ou des signes d'atteinte à distance.

Pour les carcinomes, un bilan radiologique par scanner ou IRM n'est réalisé qu'en cas de tumeur volumineuse, récidivante ou située dans des zones à risque comme la région centro-faciale.

Pour les cancers pouvant donner des métastases, les examens radiologiques ne sont pas obligatoires mais il est conseillé de faire un bilan initial afin de faciliter la surveillance en faisant "un état des lieux" et en répertoriant les anomalies éventuelles, de type angiome hépatique, kyste rénal, séquelle de tuberculose…

En cas d'extension ganglionnaire, un bilan à la recherche de métastases à distance par radiographie pulmonaire et échographie abdominale ou scanner est préconisé.

Mélanome

Le mélanome est un cancer de la peau développé à partir des mélanocytes. Ces mélanocytes fabriquent de la mélanine et sont responsables de notre couleur de peau. Le mélanome atteint le plus souvent les patients autour de 50 ans, mais peut être diagnostiqué chez des individus plus jeunes. Il est cependant exceptionnel avant la puberté. Il apparait essentiellement sur la peau mais il peut également toucher les muqueuses ou l'œil (choroïde ou conjonctive). L'analyse histologique permet de confirmer le diagnostic, de déterminer l'épaisseur du mélanome (indice de Breslow), son degré d'invasion de la peau, et ainsi définir le traitement complémentaire. Son épaisseur est directement corrélée au pronostic : plus le mélanome est épais, plus le risque d'évolution métastatique est important.

Pour reconnaitre les mélanomes ou les grains de beauté (naevus) suspects on utilise souvent l'acronyme ABCDE :

• A : caractère asymétrique de la lésion
• B : bordures irrégulières, encochées
• C : couleur inhomogène avec des nuances du brun au noir, voir des zones dépigmentées, blanches ou couleur chair
• D : diamètre supérieur à 6mm (non spécifique)
• E : il s’agit du critère principal, caractérisé par une évolution rapide, généralement en moins de 6 mois, changement de taille, forme, relief et couleur.

Chez des patients ayant un grand nombre de naevus pigmentaires (grains de beauté), la lésion suspecte est différente des autres, qui en général se ressemblent entre elles  (signe du "vilain petit canard").

Carcinomes

Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde se développe aux dépens des kératinocytes de l'épiderme. Il peut apparaître spontanément mais est souvent précédé d'une lésion cutanée ou muqueuse "précancéreuse" avec une évolution en plusieurs phases (kératose actinique, carcinome épidermoïde in situ appelé Bowen). Il peut se présenter sous différentes formes et atteindre les muqueuses buccales ou génitales.

Le carcinome épidermoïde a un bon pronostic mais sa prise en charge doit se faire avec rigueur car il peut récidiver localement ou se compliquer de métastases. On observe des métastases lorsque les cellules cancéreuses ont migré le long des trajets lymphatiques (vers les ganglions) ou par voie sanguine, vers d'autres organes. Pour les formes de mauvais pronostic et les récidives, la prise en charge thérapeutique nécessite une discussion et une décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

Carcinome basocellulaire

Le carcinome basocellulaire (CBC) se développe aux dépens de kératinocytes de la partie profonde de l'épiderme. Il survient sans lésion préexistante. Il existe plusieurs formes cliniques : CBC nodulaire, CBC superficiel, CBC sclérodermiforme. Le CBC n’entraîne pas de métastases mais il doit être traité avec rigueur car il peut localement être responsable de dommages importants. Son évolution est lente et sa prise en charge peut se faire sans précipitation.

Carcinome neuroendocrine de Merkel

Le cancer de la cellule de Merkel (CCM) est un carcinome cutané rare et agressif dont le risque de rechute est élevé et dont l’extension métastatique peut se manifester n’importe où. La plupart des rechutes surviennent au cours des deux années suivant la découverte de la tumeur primitive. En 2008, des scientifiques ont découvert le “polyomavirus de la cellule de Merkel“, un virus humain présent dans approximativement 80% des CCM. La plupart des gens ont déjà été exposés aux polyomavirus (membres d’une famille de virus ADN à double brins) dès l’âge de 20 ans. Quand le polyomavirus de la cellule de Merkel infecte une cellule, il produit des protéines qui peuvent entrainer une croissance cellulaire non contrôlée produisant le cancer.

Traitement du mélanome

Chirurgie

Le traitement est chirurgical : une exérèse large, dont les marges sont fonction de l'épaisseur du mélanome. Le mélanome est retiré dans un premier temps ; une fois les résultats de l'analyse histologique obtenus (et notamment de l'épaisseur du mélanome), la reprise d'exérèse avec des marges saines adaptées est réalisée.

L'analyse du ganglion sentinelle (ganglion lymphatique dans lequel confluent les vaisseaux lymphatiques correspondant à la zone où s'est développé le mélanome) peut être réalisée pour les mélanomes d'épaisseur supérieure à 0.8 mm selon la nouvelle classification (AJCC 8ème édition).

En cas de présence de cellules cancéreuses dans le ganglion sentinelle, on ne propose plus de chirurgie complémentaire (curage ganglionnaire) mais plutôt un traitement médical adjuvant par immunothérapie ou thérapies ciblées (ciblant, entre autre, la mutation BRAF, retrouvée dans la moitié des cas) pour diminuer le risque de récidive.

En cas de métastase à distance

En cas de métastase unique opérable, une chirurgie peut être discutée. Elle sera dans ce cas suivie d’un traitement complémentaire (adjuvant) par immunothérapie.

En cas de métastase inopérable ou multiples, un traitement médicamenteux doit être mis en place. Il faut tout d'abord réaliser une recherche de mutation génétique portant sur le gène "BRAF".

• En cas de mutation de BRAF, une thérapie ciblée associant deux médicaments (anti-BRAF et anti -MEK) peut être proposée. Le traitement repose sur l'administration de deux médicaments, un anti-BRAF et un anti-MEK. Ce traitement, qui se prend par voie orale, permet une réduction importante des métastases chez plus de 60% des patients et augmente significativement la durée de vie des patients. De nombreux nouveaux médicaments sont à l'étude dans le cadre d'études cliniques pour lutter contre les résistances qui apparaissent en général après un an de traitement.
• Un traitement par immunothérapie peut aussi être proposé :
  • Soit par anti-PD1 seul (nivolumab ou pembrolizumab)
  • Soit par l’association de deux immunothérapies (anti-PD1 : nivolumab et anti-CTLA4 : ipilimumab). Ce traitement est disponible depuis 2019, en première ligne chez des patients non porteurs de la mutation BRAF et sans métastases cérébrales symptomatiques.

La radiothérapie est proposée essentiellement dans les localisations cérébrales et osseuses. La radiothérapie stéréotaxique donne de bons résultats sur certaines métastases cérébrales.

Si le patient le souhaite, on pourra souvent lui proposer une inclusion dans un essai clinique lorsqu'il est éligible. Cela permet de lui proposer des traitement innovants qui ne sont pas encore disponibles.

Traitement du carcinome épidermoïde

Le traitement de première intention est chirurgical. Le carcinome épidermoïde doit être enlevé en totalité, avec des marges de tissu sain tout autour de la tumeur. Une reconstruction peut donc s'avérer nécessaire par la suite.

En cas de métastases ganglionnaires, le traitement associe un traitement chirurgical et une radiothérapie.

En cas de forme inopérable ou métastatique on peut proposer une immunothérapie ou une chimiothérapie.

Traitement du carcinome basocellulaire

Le traitement chirurgical est toujours privilégié dans le cas de carcinomes basocellulaires invasifs.

Lorsque la chirurgie n'est pas possible, un traitement ciblé, le vismodégib (traitement oral) donne de bons résultats. Une radiothérapie peut aussi être proposée.

Le vismodégib est également proposé pour les cas rares de carcinomes basocellulaires métastatiques.

En cas d’echec du vismodegib, les immunothérapies sont en cours d'expérimentation et donnent aussi de bons résultats. Elles ne sont pas encore facilement accessibles en dehors des essais cliniques.

Pour les carcinomes basocellulaires superficiels, des traitements locaux sont également possibles. Il s'agit de la photothérapie dynamique, de l'application d'une crème : l'imiquimod ou d'une chimiothérapie locale : le 5-Fluoro-Uracile (5-FU).

Traitement du carcinome de Merkel

Le traitement chirurgical de la tumeur primitive est toujours privilégié suivi d’une radiothérapie  sur le lit opératoire. Dans les formes avancées ou métastatiques, un traitement par immunothérapie pourra être proposé par anti-PDL1 (Avelumab). L’alternative à ce traitement pourra être une chimiothérapie par carboplatine-etoposide.

Essais cliniques

Pour tous les cas où un traitement standard s’est révélé inefficace, si le patient le souhaite, on pourra souvent lui proposer une inclusion dans un essai clinique lorsqu'il est éligible. Cela permet de lui proposer des traitements innovants qui ne sont pas encore disponibles sur le marché.

Dermatology Committee

Prof. Caroline Robert, Chairman
Dr Emilie Routier
Dr Cristina Libenciuc

Senior oncologists

Dr Sarah Faouzi
Dr Pauline Lepesant
Dr Feyrouz Toukal
Dr Madona Sakkal
Dr Koreissi Tall
Dr Bertrand Bachollet
Dr Hélène Bocquet
Dr Richard Encoua
Dr Marie Reigneau
Dr Béatrix Reynaud-Mendel
Dr Marina Thomas
Dr Florence Weill

Consultants

Dr Bertrand Bachollet
Dr Hélène Bocquet
Dr Richard Encoua
Dr Marie Reigneau
Dr Béatrix Reynaud-Mendel
Dr Marina Thomas
Dr Florence Weill

Radiologists

Dr Michael Majer
Dr Fadila Mihoubi

Surgeons

Dr Andréa Cavalcanti
Dr Benjamin Sarfati
Dr Heba Alkhashnam
Dr Jean-François Honart
Dr Antoine Moya-Plana
Dr Yasmine Bennis
Dr Jean-Baptiste Schaf
Dr Samuel Struk
Dr Kim de Frémicourt

Other specialists

Dr Gorana Tomasic (anatomopathologist)
Dr Oliver Caron (oncogenetics clinician)
Dr Brigitte Bressac (ancogenetics resercher)

Podiatrist

Gloria Lebrat

Nurses manager

Françoise Jacquot

Academic assistant

Frédérika Perrier 

Medical assistants

Valérie Pasquier
Sabine Gerin-Roze
Elodie Gezequel
Loreline Maduro
Mélinda Perdreau

Clinical Research 

Naima Benannoune
Massilia Benaoudia
Coralie Cheron
Asmae El Mazouzi
Mimi Menard
Anna Palmier
Severine Roy
Camille Ruiz
Laetitia Vie