Quel traitement en cas de cancer du sein localisé ?
Le traitement d’un cancer du sein localisé comprend en principe au minimum une chirurgie, généralement complétée parfois par un ou plusieurs traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, thérapies ciblées), et d’une radiothérapie.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction
La chirurgie est la pierre angulaire dans le traitement du cancer du sein localisé et il est exceptionnel qu’elle ne soit pas recommandée. Elle est adaptée aux souhaits de la patiente et est réalisée par des chirurgiens sénologues qui sont souvent spécialisés en chirurgie plastique oncologique. Le service de chirurgie de Gustave Roussy développe en particulier la chirurgie ambulatoire des cancers du sein, les techniques d'oncoplastie avec un remodelage du sein lors de tumorectomies, les techniques de reconstruction immédiate du sein réalisées lors de la même intervention que l'ablation du sein (celles-ci est proposée à chaque fois que cela est possible, sauf contre-indication). Toutes les techniques innovantes de reconstruction du sein sont proposées à Gustave Roussy : reconstruction du sein avec ses propres tissus comme les injections de graisse (Lipofilling), reconstruction du sein par microchirurgie (lambeaux libres de DIEP, de PAP, de gracilis, lombaire, fascia lata...) ou par des lambeaux pédiculés (grand dorsal avec cicatrice courte et sans prothèse…). Notre équipe prend également en charge les séquelles des traitements des cancers comme par exemple la déformation du sein après tumorectomie.
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Chimiothérapie
La chimiothérapie adjuvante a fait ses preuves depuis longtemps dans la prévention des rechutes de cancer du sein (diminution du risque de 5 à plus de 50%). Elle a pour but d’éliminer d’éventuelles cellules cancéreuses résiduelles qui pourraient ne pas être détectées. Parfois, la chimiothérapie peut être proposée avant la chirurgie pour contrôler rapidement la maladie, augmenter les chances de conservation du sein ou permettre une chirurgie qui n’était pas envisageable initialement. A noter que si l’administration de la chimiothérapie se fait par voie intraveineuse, la pose d’une chambre implantable (petit boîtier placé sous la peau et relié à un cathéter) est requise pendant la durée du traitement.
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Hormonothérapie
L’hormonothérapie agit en bloquant les sécrétions hormonales ou en inhibant leur action pour d’empêcher la prolifération des cellules cancéreuses. Elle est proposée lorsque la tumeur exprime des récepteurs hormonaux (œstrogènes et/ou progestérone) et qu’une réduction du risque de rechute est attendue, ce qui est souvent le cas car ces traitements diminuent les risques de rechute à la fois sous forme de métastases, de rechute locale ou de récidive de 30 à 60%.
Plusieurs traitements sont possibles :
- Le traitement anti-œstrogène, Tamoxifène, bloque le fonctionnement du récepteur aux œstrogènes sur les cellules tumorales potentiellement restées dans l’organisme ou susceptibles de se développer. Il peut donc à la fois prévenir une rechute du cancer traité (local ou métastatique) et l’apparition d’un nouveau cancer du sein.
- Les inhibiteurs d’aromatase (Letrozole, Anastrozole, Exemestane) sont classiquement prescrits aux femmes ménopausées. Ils bloquent une enzyme responsable de la production d’œstrogène après la ménopause lorsque les ovaires ne fonctionnent plus. Leur efficacité est démontrée dans la réduction du risque de rechute et la prévention d’un nouveau cancer du sein.
- Le blocage ovarien est traitement qui peut être utilisé chez les femmes non ménopausées pour induire une ménopause artificielle, en complément du Tamoxifène ou des inhibiteurs d’aromatase. Ces traitements sont administrés sous forme d’une injection sous cutanée ou intra-musculaire une fois tous les mois ou tous les trois mois (Enantone®, Decapeptyl®, Zoladex®). Leurs effets secondaires sont des symptômes typiques de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, et prise de poids.
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Thérapies ciblées
Il s’agit de médicament sélectif qui attaquent les cellules cancéreuses en repérant chez elles une cible précise.
Plusieurs thérapies ciblées sont disponibles pour le cancer du sein HER2-positif. Le trastuzumab, un anticorps qui cible le HER2, est associée à une réduction du risque de rechute de l’ordre de 50% en plus de celle conférée par la chimiothérapie et les autres traitements. Le trastuzumab sera proposée si le cancer est infiltrant et exprime fortement la protéine HER2 à la surface des cellules tumorales avec également une indication de chimiothérapie. Le pertuzumab, une autre thérapie ciblant le HER2, sera proposée en association avec le trastuzumab et la chimiothérapie, avant la chirurgie dans le cas d’un cancer du sein HER2-positive avec une atteinte ganglionnaire. Le trastuzumab emtansine, un anticorps conjugué ciblant le HER2, sera proposé après une chimiothérapie première suivie d’une chirurgie en absence de stérilisation complète.
Dans le cancer du sein hormonodépendant à haut risque de récidive, l’abemaciclib, un inhibiteur du cycle cellulaire, est associé à une réduction du risque de rechute de l’ordre de 6.4% à 4 ans. L’abemaciclib sera proposée si le cancer est infiltrant avec une atteinte d’au moins 4 ganglions ou 1 à 3 ganglions avec un grade III ou une taille tumorale de 5 cm ou plus. L’olaparib, un inhibiteur d’une enzyme de réparation de l’ADN, est associé à une réduction de risque de rechute de l’ordre de 7.3% à 4 ans. Il sera proposé chez les patientes avec une mutation du gène BRCA1/2 et une atteinte d’au moins 4 ganglions ou d’une réponse non complète à la chimiothérapie néoadjuvante selon le critère CPS EG. L’olaparib est aussi proposé chez les patientes ayant un cancer du sein triple négatif en cas de réponse non complète à la chimiothérapie néoadjuvante ou dans le cas d’une tumeur de plus de 2 cm ou d’atteinte ganglionnaire n’ayant pas reçu une chimiothérapie néoadjuvante.
Radiothérapie
La radiothérapie est une étape clé de la prise en charge de la majorité des patient(e)s atteint(e)s d’un cancer du sein. Il s’agit d’un traitement utilisant des rayonnements ionisants (photons et/ou électrons) qui agissent principalement en cassant les brins d’ADN du noyau, empêchant ainsi la multiplication des cellules. La radiothérapie est indiquée après la chirurgie afin de diminuer le risque de rechute locale et/ou régionale du cancer du sein.
La radiothérapie adjuvante est généralement prescrite à raison de 5 séances par semaine pour une durée de 3 à 5 semaines selon la dose nécessaire pour chaque patiente. Le comité de pathologie mammaire a été pionnier dans le développement de la radiothérapie hypofractionnée. Il s’agit d’une approche de traitement, plus court dans la durée et plus intense qui permet de réduire le nombre total de séances, d’atténuer la lourdeur du traitement et de préserver les tissus sains tout en conservant la même efficacité.
Ainsi nous avons mis en place le programme de radiothérapie en 5 jours qui s’adresse aux patientes âgées de 50 ans ou plus, ayant eu une chirurgie conservatrice pour un cancer du sein localisé sans atteinte ganglionnaire. Ce programme permet de réaliser la totalité des séances de radiothérapie sur cinq jours consécutifs, du lundi au vendredi à raison d’une séance de 15 minutes environ/jour, après contrôle du juste positionnement par les manipulateurs et par imagerie embarquée, sans hospitalisation.
Une telle organisation est possible grâce à des techniques de pointe de radiothérapie reposant sur :
- Un scanner de positionnement délimitant la zone à irradier et les organes à protéger
- Une synchronisation avec la respiration pour mieux protéger le coeur et les poumons
- Un contourage automatisé reposant sur des techniques d’intelligence artificielle
- Une dosimétrie scriptée en modulation d’intensité restreinte mise au point par nos physiciens médicaux
- Une radiothérapie ultra-personnalisée de haute précision guidée par l’image
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Quel traitement en cas de cancer du sein métastatique ?
Les métastases à distance surviennent lorsque des cellules tumorales du cancer du sein se propagent vers un autre organe que le sein et les ganglions lymphatiques adjacents. Elles sont souvent sensibles à de nombreux traitements. Néanmoins, sauf cas exceptionnel, une guérison définitive ne peut pas être obtenue : la maladie passe dans une phase "chronique" avec des traitements au long cours. Le suivi sera plus rapproché, avec des examens réguliers visant à évaluer la tolérance et l’efficacité des traitements prescrits.
Les traitements sont nombreux et adaptés à chaque cas. Ils reposent sur des chimiothérapies, une hormonothérapie lorsque le cancer du sein a des caractéristiques de sensibilité potentielle, des thérapies ciblées (anticorps monoclonaux et conjugués, inhibiteurs du cycle cellulaire, inhibiteur d’une enzyme de réparation de l’ADN), la radiothérapie focalisée sur une lésion spécifique, la chirurgie dans des situations particulières, et le denosumab en cas de métastases osseuses. Dans de nombreuses situations, des essais cliniques sont disponibles visant à proposer de nouveaux traitements alternatifs pour plus d’efficacité à long terme.
Essais thérapeutiques, études cliniques
Gustave Roussy est un centre de soins et de recherche. Dans de nombreuses situations, des techniques ou traitements alternatifs sont développés, étudiés, et peuvent être proposés à nos patientes dans le but d’améliorer les standards actuels. Ces alternatives sont toujours optionnelles, proposées, discutées, et réalisées seulement dans les cas où les patient(s) auraient potentiellement un bénéfice et souhaitent participer aux recherches en cours.
Ces études concernent toutes les situations, que ce soit dépistage, diagnostic, prévention, chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux, mais aussi soins de support.
Cancer du sein localisé
Les programmes de recherche sur le cancer du sein en phase préopératoire précoce visent à améliorer les stratégies thérapeutiques disponibles et à augmenter les taux de guérison du cancer du sein. Ces programmes sont conçus pour approfondir notre compréhension des mécanismes d'action de différentes classes de traitement (par exemple, immunothérapies, thérapies ciblées) et pour identifier des combinaisons de traitement efficaces. En nous concentrant sur le contexte préopératoire, nous visons à optimiser les protocoles de traitement et les résultats pour les patientes atteintes d'un cancer du sein grâce à une recherche ciblée et à des approches innovantes. Ci-dessous quelque étude actuellement ouverte pour le cancer du sein précoce.
Essai clinique POP-DURVA (NCT05215106 ; https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05215106)
Essai clinique BIS-PROGRAM (NCT05180006 ; https://clinicaltrials.gov/study/NCT05180006)
A l'Institut Gustave Roussy, nous nous engageons à accompagner les patients tout au long de leur parcours thérapeutique en répondant à leurs différents besoins. Nous participons à l'étude nationale CANTO dont l'objectif est de quantifier et de prévenir les toxicités chroniques associées aux traitements tels que la chirurgie, la radiothérapie et l'hormonothérapie. L'étude vise à améliorer la qualité de vie des femmes traitées pour un cancer du sein localisé en prévenant les effets toxiques des traitements.
CANTO (NCT01993498 ; https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01993498)
Cancer du sein Métastatique
Les programmes de recherche sur le cancer du sein métastatique vise à optimiser des stratégies de traitement à travers quatre axes fondamentaux :
- Programmes de Recherche Académique dans le domaine des Anticorps Conjugés (ADC). Ce programme permet aux patients de bénéficier d'un accès précoce à des traitements innovants et prometteurs. En parallèle, nous examinons diverses caractéristiques biologiques des patients, telles que le microbiote intestinal, les spécificités du système immunitaire et les profils génétiques, ainsi que les propriétés de la tumeur. Nous analysons comment ces éléments évoluent au cours du traitement afin de mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent l’efficacité et la résistance aux nouvelles thérapies. Cette approche approfondie nous aide à mieux comprendre les complexités du cancer ouvrant la voie à des améliorations significatives dans l'efficacité des traitements par ADCs.
- Programmes de Recherche Académique en collaboration étroite avec des groupes de recherche coopérative (ex. UNICANCER, SOLTI) dans le cadre de diverses études nationales et européennes.
- Participation à des Essais Cliniques Industriels. Nous nous engageons activement dans des essais cliniques à promotion industrielle offrant ainsi un accès précoce à des thérapies innovantes.
- Médecine de Précision. Dans le cadre de divers projets de recherche à l'Institut Gustave Roussy, nous procédons au séquençage systématique du sang et, dans certains cas, des tumeurs, afin d'identifier des altérations moléculaires qui pourraient permettre l'inclusion des patients dans des essais cliniques dédiés aux traitements ciblés. Notre objectif est d'adapter les thérapies aux caractéristiques génétiques individuelles des tumeurs pour optimiser l'efficacité des soins.
► Voir les essais cliniques en cours et les critères d'éligibilités
Référentiel de traitement pour les professionnels
