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Chirurgie de la thyroïde

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Dr Dana Hartl

 

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Chirurgie de la thyroïde

La glande thyroïde est située dans la partie basse du cou, en dessous du larynx. Elle est formée de deux lobes situés de part et d’autre de la trachée et qui sont réunis par une portion horizontale antérieure appelée isthme.

La présence d’une boule au niveau du cou, ou d’une compression, peut révéler l’existence d’un nodule thyroïdien. Ces nodules sont très fréquents et bénins dans plus de 90% des cas.

La chirurgie est fréquemment utilisée pour traiter les nodules de la thyroïde, qu'ils soien bénins ou malins (cancer de la thyroïde).

L’indication de la chirurgie est en général portée sur :

  • La taille du ou des nodules.
  • Le résultat de la cytoponction du ou des nodules.
  • L’existence d’une gêne fonctionnelle.
  • L’existence de ganglions palpables ou découverts lors de l’échographie au niveau du cou.

Les gestes chirurgicaux réalisés au niveau de la thyroïde sont :

  • La lobectomie : ablation d’un seul lobe thyroïdien.
  • La lobo-isthmectomie : ablation d’un lobe et de l’isthme thyroïdien.
  • L’isthmectomie : ablation de l’isthme thyroïdien.
  • La thyroïdectomie totale : ablation de toute la glande (2 lobes).
  • Le curage ganglionnaire : ablation des ganglions situés au voisinage de la thyroïde.


L’intervention chirurgicale

La thyroïdectomie se déroule sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale pour la ventilation de l’opéré.

  • L’incision est horizontale, assez basse au niveau du cou.
  • Une analyse peropératoire du ou des nodules peut permettre dans certains cas de connaître leur nature.
  • L’intervention dure de une à deux heures et n’entraîne aucune perte sanguine notable.

Elle présente des risques de complications :

Complications communes à toute intervention chirurgicale (fréquence < 5 %).

  • Hématome : pouvant survenir dans les heures suivant l’intervention et pouvant nécessiter une réintervention pour drainage.
  • Abcès : survenant plusieurs jours après l’intervention, pouvant nécessiter un geste local de drainage.

Complications spécifiques à la chirurgie thyroïdienne

Elles sont liées à la présence derrière chacun des lobes de la glande :

  • Du nerf de la corde vocale homolatérale (nerf récurrent).
  • Des glandes parathyroïdes (régulatrices du métabolisme du calcium).

L’acte chirurgical a peu de retentissement sur l’état général, entraîne peu de douleurs locales (gêne pharyngée comparable à une angine) en général aisément calmées par les antalgiques usuels. Il nécessite parfois la mise en place d’un petit drain peu gênant pendant 24 à 48 heures.

La cicatrisation cutanée est en général de bonne qualité, et n’acquiert son aspect définitif qu’après une période d’environ 6 mois. Cette cicatrisation peut être hypertrophique (formation d’un petit bourrelet rouge entraînant un prurit) surtout chez le sujet jeune. Ceci est en général aisément traité par la cortisone en crème ou en infiltration locale.

De même, l’oedème de la zone opératoire peut persister pendant 1 à 3 mois et être source de gêne locale, en général modérée. La peau du cou et/ou de la partie antérieure du thorax peut rester insensible pendant quelques semaines avant de redevenir normale.

Le curage ganglionnaire

L’analyse peropératoire du ou des nodules orientée par la cytoponction préopératoire peut conduire au diagnostic de cancer (environ 5 % des nodules isolés).

Les cancers de la thyroïde peuvent disséminer dans les ganglions lymphatiques du cou, soit dans le compartiment central du cou, autour de la thyroïde et de la trachée, soit dans la région latérale du cou (la région jugulo-carotidienne) de manière unilatérale ou bilatérale, voire dans ces 3 régions ganglionnaires.

En cas de ganglion pathologique (on parle de “métastase ganglionnaire”) ou suspect, les curages sont toujours indiqués ; en l’absence de ganglion suspect, on peut pratiquer un curage préventif (ou “prophylactique”) du compartiment central et du compartiment latéral du côté du cancer thyroïdien. Ce curage préventif a pour avantage de connaître de manière précise l’extension du cancer et d’adapter le traitement complémentaire (iode radioactif et L-thyroxine) en conséquence.

Le curage préventif se fait par la même incision que celle créée pour la thyroïdectomie, et dans le même temps opératoire. Une incision plus étendue à la partie latérale du cou peut être nécessaire en cas curage plus étendu (notamment en cas de ganglions pathologiques). La cicatrisation se fait de la même manière que pour une thyroïdectomie simple, mais l’oedème et l’insensibilité du cou peuvent être plus étendus, de même que les douleurs musculaires du cou, modérées et transitoires.

Les risques d’hématome et d’infection sont les mêmes que pour la thyroïdectomie, avec la même prise en charge. La dissection latérale du cou peut se compliquer d’une collection de liquide, notamment dans la région juste au-dessus de la clavicule, pouvant nécessiter des ponctions ou un drainage. La dissection du nerf spinal accessoire à la partie haute du cou peut entraîner des douleurs du cou et/ ou de l’épaule et des difficultés à la mobilisation du bras. Ces troubles sont rares et sont généralement régressifs en quelques semaines ou mois, mais peuvent nécessiter une prise en charge en kinésithérapie.

La réalisation du curage n’entraîne habituellement pas de prolongation de la durée de l’hospitalisation.

 

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