Ostéosarcome
L’ostéosarcome est la plus fréquente des tumeurs malignes osseuses ou cancers osseux (tumeurs prenant naissance dans l’os) chez les adolescents et les jeunes adultes. L’ostéosarcome touche environ 100 à 150 nouveaux patients par an en France. La majorité de ces ostéosarcomes (70%) surviennent chez des jeunes âgés de 10 à 25 ans. Il existe une prédominance masculine (1 fille atteinte pour 1,4 garçon).
Les ostéosarcomes localisés se limitent à l’os, site du développement tumoral d’origine. La moitié de ces tumeurs surviennent sur le fémur et 80% autour du genou, soit sur l’extrémité supérieure du tibia ou l’extrémité inférieure du fémur. D’autres sites sont possibles.
Dans 10 à 20% des cas, des métastases sont présentes dès le diagnostic. Ces métastases se situent pour 85 à 90% d’entre elles dans les poumons. Viennent ensuite les métastases sur un autre os.
Facteurs de gravité et évolution de l'ostéosarcome
Au cours des quatre dernières décennies, l’amélioration importante du pronostic a été liée à l’utilisation d’une polychimiothérapie associée à un traitement local par chirurgie et la réalisation de ce traitement dans des centres experts. Avec ce type de traitement, une guérison est obtenue chez environ 70% des ostéosarcomes localisés des membres.
Le facteur de risque le plus important de récidive de la maladie est la présence de métastases au diagnostic (10 à 20% des patients). Les autres situations associées à un risque de récidive élevé sont les tumeurs inopérables et la mauvaise réponse histologique à la chimiothérapie pré-opératoire (néo-adjuvante).
Traitement de l'ostéosarcome
Ostéosarcome non métastatique
Le traitement initial de l’ostéosarcome comprend trois phases qui sont toutes importantes pour contrôler la maladie, obtenir la rémission (période où on ne détecte plus de maladie sur les examens), minimiser les risques de récidive de la maladie et maximiser les chances de guérison avec le minimum de séquelles.
Le choix du traitement doit être discuté dans une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) "sarcome" pour les patients adultes ou "pédiatrique" pour les patients de moins de 18 ans.
Chimiothérapie initiale "néo-adjuvante"
Elle présente de nombreux avantages :
- arrêter l’évolution de la maladie partout où elle se trouve
- s’attaquer précocement aux métastases.
- faire disparaître la douleur et faciliter l’acte chirurgical
Les médicaments de chimiothérapie utilisés associent le plus souvent en France le méthotrexate à haute dose, l’ifosfamide et l’etoposide, plus rarement la doxorubicine et le cisplatine. La durée du traitement est de 8 à 10 mois.
A l’issue de la phase 1 du traitement, la réponse de la tumeur au traitement sera évaluée grâce à l’examen de la tumeur après l’opération. Cette analyse permet de déterminer la réponse histologique qui est considérée comme bonne s’il reste moins de 10% de cellules tumorales vivantes. La réponse histologique est l’un des facteurs pronostiques les plus importants chez les enfants et jeunes ayant un ostéosarcome non métastatique.
Chirurgie conservatrice
L’élément clé du traitement local est la chirurgie, qui a pour objectif d’enlever toute la portion de l’os malade initialement, en passant à distance de la tumeur, sans jamais la toucher ou la voir (résection) puis de le reconstruire. C’est une chirurgie dite "conservatrice" avec résection/reconstruction dans le même temps opératoire. Dans moins de 10% des cas, une amputation peut néanmoins être nécessaire lorsque l’envahissement local est tel qu’il est impossible de conserver du tissu sain en périphérie de la lésion, lorsque la tumeur est infectée, ou lorsqu’elle envahit la peau.
Très rarement quand les ostéosarcomes sont considérés comme "non opérables", on peut utiliser la radiothérapie comme traitement local mais les chances de contrôle de la maladie sont moins importantes. Les doses nécessaires pour contrôler un ostéosarcome sont élévées et pas toujours possibles si on veut préserver les organes voisins.
Chimiothérapie post-opératoire "adjuvante"
En France, cette chimiothérapie est adaptée à la présence de facteurs de risque de récidive de l’ostéosarcome qui sont : la présence de métastases au diagnostic, la non-opérabilité de la tumeur et la mauvaise réponse histologique à la chimiothérapie préopératoire ou néo-adjuvante quand la chirurgie a été réalisée. Les médicaments utilisés sont les mêmes que ceux utilisés lors de la chimiothérapie initiale "néo-adjuvante" en cas de bonne réponse histologique et en l’absence de métastases, d’autres médicaments sont utilisés dans les autres cas. De plus, d’autres médicaments qui agissent sur le microenvironnement de la tumeur sont en cours d’évaluation dans le cadre d’essais cliniques thérapeutiques pour tenter de diminuer le risque de récidive en stimulant le système immunitaire (tels que l'essai SARCOME-13).
Ostéosarcome métastatique
Les ostéosarcomes métastatiques sont plus graves. Le schéma thérapeutique est identique au traitement décrit ci-dessus avec en complément l’ablation chirurgicale des localisations métastatiques, si elle est possible. Les localisations osseuses inopérables peuvent être traitées par radiothérapie, mais les doses nécessaires pour contrôler un ostéosarcome sont élevée et pas toujours possibles à atteindre en raison de la présence des organes de voisinage.
Traitement des récidives
Il s’agit le plus souvent de récidives métastatiques. Les récidives sur le site de la tumeur primitive (récidives locales) sont plus rares. Quand elles surviennent et chaque fois que cela est possible, ces métastases sont retirées par chirurgie ou par radiologie interventionelle, avec ou sans chimiothérapie. Dans le cas de récidives locales, il faut le plus souvent recourir à l’amputation du membre qui conduit à la guérison dans environ un cas sur 2. L’indication de la chimiothérapie pour le traitement des récidives dépend des traitements déjà reçus. D’autres traitements peuvent être proposés, éventuellement dans le cadre d’essais cliniques thérapeutiques.
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