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Covid-19 News | 25 mars 2020

Synthèse d'actualités scientifiques liées au COVID-19, réalisée par des experts de Gustave Roussy.

Avis relatif aux recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du COVID-19 Hydroxychloroquine

Source : Haut Conseil de la santé publique

  • L’hydroxychloroquine (spécialité uniquement disponible sous forme de comprimé pelliculé à 200 mg) est un médicament disponible depuis environ 60 ans et indiqué pour le traitement de certaines maladies articulaires d'origine inflammatoire, telles que la polyarthrite rhumatoïde, ou d'autres maladies telles que le lupus ou en prévention des lucites.
  • Une étude récente documente l’activité in vitro de l’hydroxychloroquine sur le SARS-CoV-2 [11]. Les données cliniques disponibles pour sous-tendre l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans l’infection au virus SARS-CoV-2 sont détaillées infra. Le schéma à évaluer dans le COVID-19 est difficile à établir. Une dose de 600 mg par jour pendant 10 jours a été évaluée dans l’étude décrite infra.
  • Dans le cadre de son libellé d’autorisation de mise sur le marché (AMM), il est rapporté que l’hydroxychloroquine peut provoquer des hypoglycémies sévères et entraîner des anomalies ou une irrégularité du rythme cardiaque pouvant engager le pronostic vital. Ces anomalies sont visibles à l’électrocardiogramme (ECG).

Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées, vomissements), des maux de tête, une vision floue, et des éruptions cutanées.

Des effets indésirables ont été rapportés notamment lors de l’utilisation au long cours de l’hydroxychloroquine chez les patients atteints d’affections rhumatologiques ou dermatologiques (notamment des atteintes de la rétine ou des cardiomyopathies).

Ce médicament comporte des contre-indications notamment en cas d’association à d’autres médicaments et des mises en garde et implique des mesures contraceptives qui sont détaillées dans le résumé des caractéristiques du produit et la notice, accessibles via la base de données du médicament (voir * ci-dessous). Il est souligné dans ces éléments qu’un surdosage peut entraîner des effets indésirables graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

  • Dans une étude observationnelle, 26 patients hospitalisés pour COVID-19 confirmée par une PCR SARS-CoV-2 positive sur un prélèvement nasopharyngé ont reçu un traitement par hydroxychloroquine à la dose de 600 mg/j pendant 10 jours (parmi lesquels 6 patients avaient également reçu de l’azithromycine). Les résultats de six de ces malades n'ont pas été analysés (3 ont été admis en réanimation, 1 est décédé, 2 ont arrêté le traitement dont un pour effet indésirable). Le critère de jugement était la négativation de la PCR SARS-CoV-2 sur les prélèvements respiratoires. Après 6 jours de traitement, 8 des 14 patients traités par hydroxychloroquine seule avaient une PCR SARS-CoV-2 négative et 6 des 6 patients ayant reçu également de l'azithromycine avaient une PCR SARS-CoV-2 négative, ce qui a fait conclure à un taux global de négativation de la PCR à J6 sous hydroxychloroquine de 70 % (14/20). Chez 16 patients hospitalisés pour COVID-19 dans le même centre hospitalier et d'autres centres hospitaliers mais n'ayant pas reçu d'hydroxychloroquine, le taux de négativation de la PCR SARS-CoV-2 à J6 était de 12 %. Les auteurs concluent que le traitement par hydroxychloroquine est associé à une réduction/disparition de la charge virale SARS-CoV-2 chez des patients COVID-19 et que cet effet est renforcé par l'azithromycine [12].

Ces résultats exploratoires doivent être considérés avec prudence en raison du faible effectif de l’étude, incluant en partie des patients asymptomatiques, de l’absence de bras témoin, du critère de jugement uniquement virologique (pas de données cliniques). Ils ne permettent pas de conclure à l'efficacité clinique de l'hydroxychloroquine ou de l'association hydroxychloroquine + azithromycine, mais demandent à être confirmés (ou infirmés). En effet, ils s'intègrent dans le corpus de données précliniques qui justifient la poursuite de la recherche clinique. Ces investigations doivent se faire dans un cadre éthique et scientifique approprié, conforme aux principes des Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions (MEURI), comme recommandé à l'issue de l'analyse systématique de la littérature récemment publiée sur le sujet [13].

De plus, il n’existe actuellement pas de données permettant d’envisager l’utilisation hors protocole de l’hydroxychloroquine en prophylaxie du COVID-19.

En raison des très fortes réserves sur l’utilisation de l‘hydroxychloroquine liées au très faible niveau de preuve, tous les moyens nécessaires doivent être mobilisés pour la réalisation d’essai démonstratif. Dans l’attente, une analyse urgente des 30 à 50 premiers patients traités par hydroxychloroquine ou lopinavir/ritonavir dans la cohorte French COVID-19 selon un schéma standardisé constituera une étude exploratoire additionnelle, pour mieux encadrer l’utilisation de ces médicaments pour le traitement de l’infection à SARS-CoV-2.

La posologie maximale selon l’AMM est de 600 mg par jour pour un adulte.
La posologie utilisée dans l’essai européen Discovery, chez des patients hospitalisés avec une surveillance de l’ECG et des concentrations plasmatiques est la suivante : dose de charge de 400 mg deux fois par jour à J1, puis dose quotidienne de 400 mg en 1 prise par jour pendant 9 jours.
Il est recommandé de surveiller les concentrations plasmatiques chez les patients recevant ce traitement pour COVID-19 et d’assurer un monitoring cardiaque.

*Une information complète sur les contre-indications, mises en garde, interactions médicamenteuses et profil de sécurité figure dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et la notice en vigueur des spécialités à base de lopinavir/ritonavir et d’hydroxychloroquine: http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/
 
Il est impératif de bien en prendre connaissance avant toute prescription et que le patient/entourage en soit éclairé.
Il est nécessaire de prendre en considération, en cas d’utilisation de ces médicaments pour le traitement non encadré de tous les cas de COVID-19 confirmés ou présumés, le risque qu’une tension en approvisionnement ferait courir aux patients traités au long cours pour d’autres pathologies.

La distanciation sociale, seul remède immédiat à la dissémination silencieuse de COVID-19

Source  Director’s Blog, Pr Francis Collins, directeur du NIH, USA - SCIENCE 16 Mars 2020
Résumé d’après Alexandre Bobard

Peut-on simplement éviter les personnes qui présentent des symptômes pour combattre la pandémie ?
Non, car les porteurs « sains » (ou pas assez malades pour être détectés) véhiculent l’épidémie en grande majorité.  Les effets positifs de la distanciation sociale commencent à être démontrés scientifiquement et publiés ; pour l’instant nous n’avons pas d’autres recours.

En utilisant des modèles mathématiques de la période chinoise de l’épidémie, voici les chiffres publiés dans SCIENCE :

  • pour chaque cas confirmé, il y a 5 à 10 autres cas inconnus
  • même si les porteurs sains sont 2 fois moins infectieux, ils sont responsables de 86% des transmissions
  • après les mesures de confinement : baisse drastique du nombre de malades

Le premier test de vaccin préventif sur l’homme est réalisé en ce moment sur 45 individus sains (Moderna Inc et NIAID/NIH division). C’est un vaccin à base d’ARN. N’étant pas constitué de coronavirus entier, il n’existe donc pas de risque d’infection.

Produire ensuite des millions de vaccins, si celui-ci est efficace et sans risques, prendra 12 à 18 mois minimum. Donc à l’heure actuelle, la seule arme contre la dissémination silencieuse est la distanciation sociale. Elle seule peut permettre aux systèmes de santé de gérer la vague de malades.

Les jeunes gens qui véhiculent l’épidémie sans le vouloir doivent maintenant comprendre les raisons de ces mesures de distanciation sociale et penser à leurs grands-parents et aux plus vulnérables.

La particularité allemande : un nombre élevé de personnes infectées et peu de morts

Sources : Financial Times (texte), Ourworldindata.org (figure)
Résumé d’après Semih Dogan

La crise des coronavirus a frappé l'Allemagne de plein fouet. Le nombre des infections augmente rapidement et des mesures de fermeture pour ralentir la propagation du virus toujours plus strictes sont prises. Cependant une particularité questionne de nombreux observateurs. Selon les données de l'Université Johns Hopkins, il y a eu 32 781 infections à coronavirus en Allemagne à ce jour, plus que dans tout autre pays à l'exception de la Chine, l'Italie, les Etats-Unis et l'Espagne.

Dans le même temps, l'Allemagne n'a enregistré « que » 156 décès. La France voisine, en revanche, a signalé 22 304 infections et 1100 décès. L'Espagne a enregistré 39 676 infections et 2 800 décès. Les États-Unis, le Royaume-Uni, l'Italie et même la Corée du Sud affichent tous des taux de mortalité significativement plus élevés que l'Allemagne.

Cette particularité suscite des interrogations au point que les experts allemands mettent en garde contre toute conclusion hâtive. En effet, ce faible taux de mortalité pourrait être lié, d’abord au fait que l’épidémie est encore à un stade relativement précoce en Allemagne et les personnes touchées jusqu’à présent sont plus jeunes que celui des autres pays. Les données de l'Institut Robert Koch montrent que plus de 80% des personnes infectées par le coronavirus ont moins de 60 ans, des patients qui ont de meilleures chances de survivre à Covid-19 que les patients âgés.

Ensuite, il y aurait moins de morts liés au Covid-19 en Allemagne car les autorités ont décidé d’emblée de tester massivement sa population. Selon Lothar Wieler, président de l'Institut Robert Koch, les laboratoires allemands effectuent actuellement environ 160 000 tests coronavirus chaque semaine - plus que certains pays européens ont effectué au total depuis le début de la crise. Même la Corée du Sud, qui effectue 15 000 tests par jour et souvent citée comme étant l’exemple à suivre, semble tester moins de personnes que l'Allemagne. À court terme, les tests de masse se traduisent par un taux de mortalité plus faible que les pays voisins car ils permettent de détecter les cas de Covid-19 même chez les patients qui ne présentent que peu ou pas de symptômes et de prendre ainsi les mesures de confinement nécessaires.

Virologues et épidémiologistes restent cependant très prudents et s'attendent d’ailleurs à ce que les différents taux nationaux de mortalité convergent avec le temps. Ils reconnaissent néanmoins que cette situation aura donné le temps au pays de se préparer à une flambée de cas plus graves. Les hôpitaux à travers le pays ont en effet augmenté la capacité d’accueil des services de soins intensifs, augmentant aussi bien le nombre des effectifs que celui des équipements.

La semaine dernière, le gouvernement fédéral a commandé 10 000 respirateurs supplémentaires, en plus des 25 000 qui sont déjà en place dans les hôpitaux du pays. Berlin a par exemple converti des parties du parc des expositions local en un hôpital de 1 000 lits pour pouvoir accueillir les futurs patients coronavirus. Des mesures similaires ont été prises à travers le pays.

Total COVID-19 tests by countries

INSERM : Une des toutes premières images du virus SARS-CoV-2

Au niveau des cils de cellule épithéliale respiratoire humaine. Cette image a été obtenue par microscopie électronique. Crédits : Manuel Rosa-Calatrava, Inserm ; Olivier Terrier, CNRS ; Andrés Pizzorno, Signia Therapeutics ; Elisabeth Errazuriz-Cerda UCBL1 CIQLE. VirPath (CIRI). Colorisé par Noa Rosa C.
@Inserm

INSERM : Une des toutes premières images du virus SARS-CoV-2

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Cette newsletter est éditée par Gustave Roussy, sous la direction éditoriale du Pr Fabrice Barlesi et avec la coordination du Dr Antoine Crouan.

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